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Nursing care of the patients with hyperthyroidism
甲亢病人的护理 Nursing care of the patients with hyperthyroidism
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案例展示 患者女性，52岁， 1998年出现症候群，心慌手抖，严重时无法端物。03年第一次就诊，有甲状腺双侧二度肿大，服用丙硫和心得安。在症状消失后停药。05年自觉有心慌后开始服用丙硫，三个月后症状消失后停药至今 几年来每年复查甲状腺全套，T3T4FT3FT4高，TSH低，患者主诉近期有消瘦，心慌出现
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请回答以下问题 患者身体发生了什么状况？ 患者有哪些外在表现？ 他是怎么发生发展的？ 医生做了什么处理？ 护士应该怎样做？
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课程目标 学习目标（难点）： 能够找出病例中异常的临床表现、实验室检查和辅助检查结果。 能够对上述资料进行初步解释。
能够通过病例分析确定病人的现存的和潜在的生理问题 能够针对生理问题书写护理计划并做出评价 教学内容 （重点）： 理解甲亢病人的病因和发病机制和辅助检查。 记忆甲亢病人的临床表现和治疗要点。 记忆甲亢病人的护理措施。
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甲状腺解剖图 概 念 与 分 类
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病理生理过程：定义 甲状腺激素过多甲状腺功能亢进症简称甲亢，是甲状腺腺体本身产生而引起的甲状腺毒症。
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下丘脑-垂体-甲状腺轴
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病理生理过程：发病机制 遗传 免疫 体液免疫 细胞免疫 环境因素
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病理生理过程：病因 病因与发病机制 可能参与发病因素 应 激 细菌感染 耶尔森肠杆菌 性激素 锂 剂 环境碘 吸烟
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临床表现 性别：女性多见， 女:男=4～6 : 1 年龄： 20～50岁多见
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甲状腺毒症表现 高代谢综合征 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统
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精神、神经系统 多言 多动 紧张 焦虑 易怒 失眠 不集中 记忆减退 幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进
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心血管系统 心动过速：多为窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音 心脏增大：心衰
脉压差增大：收缩压↑ 舒张压 ↓
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消化系统 食欲亢进 排便次数增加 便秘 恶心、呕吐 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大
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肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁 亚洲男性好发 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力
骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多
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生殖系统 月经减少 闭经 阳痿及男性乳腺 发育 血PRL
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内分泌系统 早期血ACTH升高，后下降
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造血系统 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 白细胞总数偏低 血小板寿命缩短
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甲状腺肿 弥漫性、对称性甲状腺肿 质地软 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 左右叶上下极可触及震颤，闻及血管 杂音此为GD特有的体征
少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿
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眼 征 25％～50％有眼征 按病变程度分 非浸润性突眼 浸润性突眼
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三.甲亢眼症(orbitopathy) (一)良性突眼(非浸润性突眼) 突眼<18mm 仅有眼症： 凝视症 瞬目减少症 上睑挛缩症
眼睑颤动症 皱额减退症 辐辏无能症
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眼 征
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眼 征
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眼 征 浸润性突眼 突眼超过18mm 畏光 流泪 结膜充血 复视眼睑肥厚 斜视 双突眼度差>3mm 重者眼球固定 角膜外露 失明
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甲亢危象 特殊临床表现 诱因 病因及 机理 感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、 严重精神创伤
TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减, 肾上 腺素能神经兴奋性增高 病因及 机理
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甲亢危象 特殊临床表现 表现 病情轻重与血TH浓度无平行 原有甲亢症状加重 高热>39℃ 心率快140-240bmp 烦躁 恶心、腹泻
血FT3、FT4、TT3、TT4增高 病情轻重与血TH浓度无平行
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淡漠型甲亢 特殊临床表现 老年患者多见 多以淡漠表现为主 起病隐袭，易误诊 老年突然消瘦、突发房颤应警惕
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亚临床甲亢 特殊临床表现 FT3、FT4正常，TSH降低 疾病早期、治疗后 可持续存在 转为典型甲亢 无症状或有某些表现
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妊娠期甲亢 特殊临床表现 因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢 一过性妊娠呕吐甲亢 HCG在妊3月达高峰
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胫前粘液性水肿 特殊临床表现 占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部 手背面部等 常与浸润性突眼同时或先后发生
占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部 手背面部等 常与浸润性突眼同时或先后发生 皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样
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Graves眼病 特殊临床表现 5%患者以眼病为主, 称甲状腺功能 正常 型Graves眼病(EGO)
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辅助检查 不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态， 敏感性、特异性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ： 判定甲状腺功能最基本指标
FT3、FT4： 不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态， 敏感性、特异性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ： 判定甲状腺功能最基本指标 血清中>99.95％与蛋白结合，80％-90％与TBG结合 受结合量、结合力变化的影响 TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ↑ ，雄激素、低蛋白血症、泼尼松↓
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治疗 药物、手术、放射性碘 根据年龄、性别、病情、病程 病理、并发症、伴发症以及意愿 经济情况决定 病因治疗: 尚不能
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抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 优 点 缺 点 治愈率 药 物 硫脲类：MTU、PTU 50%-70% 咪唑类： MM、CMZ 疗效肯定
治 疗 疗效肯定 少致永久性甲减 方便 经济 较安全 疗程长 停药后复发率高 少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症 治愈率 药 物 硫脲类：MTU、PTU 咪唑类： MM、CMZ 50%-70%
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抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 作用机制 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放
治 疗 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放 PTU在外周抑制5’－脱碘酶，阻止T4-T3
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抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 适 应 证 病情轻 甲状腺肿大轻—中度 年轻<20岁 孕妇年老或并严重心肝肾疾病 术前准备
治 疗 病情轻 甲状腺肿大轻—中度 年轻<20岁 孕妇年老或并严重心肝肾疾病 术前准备 放射性治疗前后辅助治疗
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抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 长程治疗：初治期、减量期、维持期 初治期 减量期
剂量与疗程 治 疗 长程治疗：初治期、减量期、维持期 MTU/PTU300～450mg/d，CMZ /MM 30～45mg/d 症状缓解或TH正常减量 ～8周 初治期 减量期 约2～4周减一次，每次减5/50～10/100mg，3～4月 症状缓解而甲肿、突眼加重，可加L－T4或甲状腺片
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治 疗 其他药物治疗 复方碘液：术前准备和甲亢危象 β受体阻滞剂： 改善初期症状，抑制T4转化T3 也可用于术前准备，131I治疗前后
哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔 治 疗
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治 疗 放射性131I治疗 机 制 甲状腺高度摄取浓集碘能力 131I释放出β射线毁损能力 组织内射程2mm 电离辐射仅限于甲状腺局部
治 疗 甲状腺高度摄取浓集碘能力 131I释放出β射线毁损能力 组织内射程2mm 电离辐射仅限于甲状腺局部 不累及邻近组织
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治 疗 放射性131I治疗 适应证 治愈率 中度甲亢、>25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发
治 疗 中度甲亢、>25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发 合并心、肝、肾疾病 不宜手术、术后复发 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性甲肿 ＞90% 治愈率
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治 疗 放射性131I治疗 禁忌证 妊娠、哺乳妇女 <25岁 严重心、肝、肾衰竭、活动结核 白细胞<3.0×109/L
治 疗 妊娠、哺乳妇女 <25岁 严重心、肝、肾衰竭、活动结核 白细胞<3.0×109/L 重症浸润性突眼 甲亢危象
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治 疗 手术治疗 禁忌证 适应证 中、重度甲亢 长期服药无效、易复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲肿伴甲亢 结节性甲肿伴甲亢
治 疗 中、重度甲亢 长期服药无效、易复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲肿伴甲亢 结节性甲肿伴甲亢 严重浸润性突眼 严重心、肝、肾疾病， 不耐受手术 妊娠前3个月及6个月后
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首选PTU，首剂600mg，以后PTU250mg，q6h
甲亢危象治疗 去除诱因 治 疗 抑制TH合成 首选PTU，首剂600mg，以后PTU250mg，q6h 抑制TH释放 服PTU1h后，复方碘液5滴，以后5滴，q8h 抑制组织T4转化为T3 普萘洛尔20-40mg，q6-8h无哮喘、心功不全 或普萘洛尔1mg稀释后iv，可间歇予3-5次
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治 疗 甲亢危象治疗 糖皮质激素 氢化可的松50~100mg＋糖盐水 ivgtt，q6-8h 血透、腹透或血浆置换 降温、补液等
治 疗 糖皮质激素 氢化可的松50~100mg＋糖盐水 ivgtt，q6-8h 降低和清除血TH 血透、腹透或血浆置换 对症支持治疗 降温、补液等
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浸润性突眼治疗 治 疗 治疗前 甲基强的松龙治疗第3天
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治 疗 妊娠期甲亢治疗 ATD: PTU，初300mg/日，后50-150mg ，维持FT4上限
普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用 哺乳者PTU不宜过大：300mg/d安全 妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗 妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月） 治 疗
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护理评估 1．病史 (1) 患病起始时间，症状、特点，有无家族史，检查治疗经过。
1．病史 (1) 患病起始时间，症状、特点，有无家族史，检查治疗经过。 (2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。
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2．身体评估 (1)意识精神状态 (2)营养状况 (3)皮肤和粘膜 (4)眼征 (5)甲状腺 (6)心脏 (7)消化系统 (8)骨骼肌肉
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护理诊断 营养失调：低于机体需要量 活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。 个人应对无效 与性格及情绪改变有关。
活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。 个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 潜在并发症：甲状腺危象。
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护理措施 一般护理 环境：安静，避免嘈杂，安排通风、保持室温凉爽而恒定。
休息：病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。
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饮食护理 为满足机体代谢亢进的需要，给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。 两餐之间增加点心。
每日饮水 ml。
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病情观察 生命体征、心率、脉压 激素水平、特殊类型甲亢 甲状腺危象
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眼部护理 配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。 睡觉或休息时，抬高头部。
指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。
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用药护理——抗甲状腺药物 不可自行减量或停药，总疗程1.5-2年 起效慢，4周后。 副作用：粒细胞减少，粒细胞缺乏症。 皮疹
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用药护理 普奈洛尔：观察心率、防心动过缓。 哮喘病人禁用 甲状腺片：小剂量开始， 观察心率，冠心 病人防心绞痛
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放射性碘治疗护理 服用方法：治疗前后1个月避免服用含碘药 物和食物。 排泄物及用物：排泄物、衣服、被褥、用 具单独存放。
病情检测：甲状腺危象
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甲状腺危象的抢救配合 绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。 及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。
密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。 对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。
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保健指导 保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。
甲亢的疾病知识、眼睛保护方法，学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。
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3．坚持长期服药，按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。 4．妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔
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