甲状腺功能亢进症 HYPERTHYROIDISM

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1 甲状腺功能亢进症 HYPERTHYROIDISM

2 甲状腺功能亢进症-定义 简称甲亢，系指由多种病因导致体内甲状腺激素(TH)过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种常见的临床综合征

3 甲状腺毒症 过量甲状腺激素发生的一组临床综合征 甲状腺功能亢进类型（甲亢） 非甲状腺功能亢进类型（症状性甲亢）

4 病 因 甲状腺功能亢进类型：主要Graves病 结节性甲状腺肿 甲状腺肿瘤 垂体TSH瘤 绒毛膜上皮癌 非甲状腺功能亢进类型（症状性甲亢）
服用过多的甲状腺制剂 甲状腺炎（亚急性、慢性等）

5 病因—病变部位 垂体、下丘脑：垂体TSH瘤 甲状腺本身： Graves病、甲状腺肿瘤 症状性：甲状腺炎、外源性甲状腺制剂

6 Grvaves 病 Grvaves disease(GD) －－毒性弥漫性甲状腺肿 特点： 甲亢最常见的病因 器官特异性自身免疫性疾病
多见于成年女性（男：女≈1：8） 临床表现：甲状腺毒症 甲状腺肿 眼征

7 GD病因及发病机制 细胞免疫异常 体液免疫异常 应激 精神 创伤 遗 传 易 感 T细胞识别 Ts细胞功能↓ 眼球后 成纤维 细胞↑
滤泡上皮 抗原 TSH受体抗体↑ 眼外肌 细胞水肿 兴奋型 阻断型 甲亢 甲减 浸润性突眼

8 TSH

9 甲状腺毒症 甲状腺肿 眼征 特殊临床表现及类型

10 产热↑ 散热↑ 怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿 高 代 谢 征 候 群 糖吸收利用↑ 糖原分解↑ 糖耐量减低 糖尿病加重 脂肪分解↑ 合成↑ 血总胆固醇↓ 蛋白分解↑ 体重减轻

11 甲亢临床表现

12 一、甲状腺毒症 精神、神经系统 多言好动 紧张忧虑 焦虑、失眠 脾气暴躁 震颤 腱反射亢进

13 二、甲状腺毒症 心血管系统 心悸、胸闷、气促 窦性心动过速 心音亢进、SM1-2 心率失常（PC等） 心脏可轻度增大
SBPDBP、周围血管征

14 三、甲状腺毒症 消化系统 多食或厌食 易饥 腹泻 肝大 肝功异常 黄疸

15 四、甲状腺毒症 肌肉骨骼系统 甲亢性肌病：肩胛和骨盆肌群，无力和肌萎缩 周期性麻痹: 青年男性多见，血K+， 重症肌无力 骨质疏松

16 五、甲状腺毒症 生殖内分泌系统 女性：月经稀少、闭经、不孕 男性：乳房发育、阳痿、不育

17 六、甲状腺毒症 造血系统 WBC  Lym  血小板寿命——紫癜

18 精神、神经 神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤 心悸、心律失常 SBP ↑DBP ↓脉压↑ 心血管系统 多食、易饥 大便次数增多 消化系统 运动系统 肢带肌群无力 可出现周期性麻痹 生殖系统 月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育 造血系统 白细胞总数↓ 淋巴、单核细胞↑

19 甲状腺肿 程度不等、弥漫性、对称性、质地软（或韧）、无压痛 震颤或血管杂音——GD的特征

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21 甲状腺肿

22 甲状腺肿

23 眼 征 占GD的25%~50%，是GD较特异的体征 可与甲亢同时、或先于或后于甲亢症状 分单纯性和浸润性突眼

24 单纯性突眼－无自觉症状 突眼，<=18mm Stellwag征：瞬目减少 上眼睑挛缩，眼裂增宽
von Graefe怔：向下看时，上眼睑下落滞后或不能下落 Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起 Mobius征：辐辏不良 与交感兴奋、肌张力增高有关

25 浸润性突眼－明显自觉症状 突眼度明显、闭合不全 眼球活动受限 症状明显: 异物感、眼痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小、视力下降
症状明显: 异物感、眼痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小、视力下降 眼睑肿胀肥厚、结膜充血水肿 严重者可有角膜溃疡、视神经炎，引起失明

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27 甲亢眼征

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29 特殊临床表现和类型 甲状腺危象 甲亢性心脏病 淡漠性甲亢 亚临床甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液性水肿 甲功正常的Graves眼病
甲亢性周期性瘫痪

30 甲状腺危象 甲亢症状的加重 高热 心率>140bpm 大汗 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻 CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷
有明显的诱因 TH、TSH 

31 甲亢性心脏病 占甲亢的10%~20%，老年病人多见 诊断标准 心脏增大或严重心率失常或心力衰竭 排除心脏的其它器质性病变
甲亢控制后能消失或明显缓解

32 淡漠型甲亢 多见于老年人 起病隐袭 三大症状不明显 表现为： 乏力、消瘦 神志淡漠、嗜睡 消化系统症状：厌食、腹泻 心血管系统：房颤、心绞痛

33 妊娠合并甲亢 甲亢表现与妊娠的生理反应不易区分 检查：妊娠——E——TBG ——TT3，TT4  诊断： 表现：体重、心率
FT3，FT4 ，TSH 病因诊断 排除HCG相关性甲亢

34 正常妊娠时母亲甲状腺功能的改变 甲状腺素结合球蛋白升高： TT4，TT4升高．FT4，FT3正常 碘缺乏：肾血流增加，排泄增加等
人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高 胎盘产生III型脱碘酶（灭活T3,T4） 雌激素水平升高导致TBG碳水化合物部分的酰基化增多，TBG的半衰期15分钟延长到3天的结果

35 妊娠时Graves病的自然病程 妊娠早期（前三个月末）： HCG升高可能导致甲亢病情加重 妊娠后期： 免疫抑制等导致甲亢病情缓解 分娩后：
甲亢病情加重或复发 自身免疫抑制，抗体生成减少 甲状腺素结合球蛋白升高： 　　TT4，TT4升高．FT4，FT3正常 碘缺乏：肾血流增加，排泄增加等 胎盘产生III型脱碘酶（灭活T4,T4）

36 胫前粘液性水肿 属自身免疫疾病 部位：胫前下 1/3处多见，也可在足背、踝关节、肩部、手背、面部等 表现：红、厚、粗、斑块

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40 血清甲状腺素的测定 甲状腺功能和形态 甲状腺自身抗体
有关甲状腺的实验室检查 血清甲状腺素的测定 甲状腺功能和形态 甲状腺自身抗体

41 血清甲状腺素的测定 TH在血中的存在形式和代谢 TBG（80-90%） 结合T4 TBPA 白蛋白 FT4 FT3 + rT3
活性成分 无活性成分 5‘脱碘酶

42 TT3、TT4 指TH与蛋白结合的总量，受TBG影响 TBG--妊娠、E、病毒性肝炎、MM、SLE

43 FT3、FT 活性部分 不受TBG影响 与甲亢的严重程度平行.

44 rT3 无活性，与T4平行。 在甲亢初期、复发早期可明显升高 在鉴别低T3综合征和甲减时有帮助

45 FT3 在诊断甲亢时较T4敏感，故是甲亢初发、复 发和疗效观察的较好指标，也是T3型甲亢的 特异指标。在淡漠型甲亢和久病者可不升高 FT4 在诊断甲减时敏感。在淡漠型甲亢和久 病体弱者和T4型甲亢可单有T4升高

46 下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的检查 TSH 敏感性高，作为评价甲状腺功能异常的最好筛选 检查，诊断亚临床状态 甲状腺性甲亢，垂体性甲亢

47 TSH检测的意义

48 甲状腺功能和形态 甲状腺摄131I率 反映甲状腺摄碘功能 病因诊断和鉴别诊断 鉴别单纯性甲肿和甲亢（前者无高峰前移、
T3抑制试验可被抑制） 区分高摄碘率的甲亢和低摄碘率的甲亢: （亚甲炎、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢 ——甲状腺摄131I率，T3、T4） 影响因素多 不能反映病情严重程度和治疗中的病情变化 孕妇和哺乳期妇女禁用

49 甲状腺功能和形态 甲状腺核素扫描 区分3种高摄碘率的甲亢,排除低摄碘率的甲亢 GD 多结节性毒性甲状腺肿
毒性腺 瘤，帮助评价甲状腺结节的性质 无须特殊准备

50 甲状腺功能和形态 甲状腺Ｂ超 帮助评价甲状腺肿及结节的性质

51 甲状腺自身抗体 TSAb——诊断GD，早期诊断、判断病情活动、复发、能否停药 TGAb TPOAb——GD中持续阳性提示易甲减

52 诊 断

53 诊断 功能诊断：是否甲亢？－血激素测定 病因诊断： Graves 病？（甲亢、甲状腺肿、TRAB阳性、眼症、粘液性水肿）
部位——甲状腺、垂体、下丘脑等（TSH) 病因——Graves 病、多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤、甲状腺癌（滤泡型腺癌）、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（临床表现、B超、核素扫描、抗体检测、活检）

54 诊 断 Graves病 功能诊断 病因诊断 TH分泌过 多征候群 浸润性突眼 胫前粘液 性水肿 T3、T4↑TSH ↓ TRAb ↑
“甲状腺性甲亢” 病因诊断 “自身免疫病” Graves病

55 甲亢病因鉴别诊断 甲状腺ECT 摄99mTc参数↓ “热结节” 亚急性甲状腺炎 多结节性毒 性甲状腺肿 毒性腺瘤

56 甲亢治疗

57 治疗方法 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 疗效肯定 简便安全有效 使用安全 治愈率高 甲减发生率高 疗程较长 并发症多 复发率高

58 适应症 药物治疗 手术治疗 放射性131I治疗 25岁以上 中重度甲亢 药物效果差 基础治疗 或不愿用药 药物过敏或 不愿用药者 20岁以下
甲状腺巨大 产生压迫 不宜手术或 术后复发者 孕妇 术前准备 胸骨后甲状腺 肿伴甲亢 高功能结节 放射前后 结节性甲状腺 肿伴甲亢

59 抗甲亢药物治疗 ATD分子中含硫基或巯基,逆浓
度梯度主动在甲状腺中浓聚.药物通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的合成. 药物的其他作用: # PTU阻断T4-T3转换； # 免疫抑制作用,如抗体\免疫分子等随甲亢控制而降低; # 诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡,HLAⅡ分子表达下降; # 甲状腺内抑制性T增加,辅 助T降低,NK,T减少.

60 GD甲亢 GD患者ATD治疗流程图 严重生化学甲亢 轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大； （T3、T4明显升高） 儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病
甲状腺显著增大（4倍） T3：T4>20 轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大； 儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病 必须考虑采用基础ATD治疗 成人优先考虑131I治疗 告之病人不良反应；血常规及WBC 分类计数；MMI 15-30mg/天； 老年或心脏病患者， 131I治疗前，必须先 用ATD控制甲亢 4-6周监测甲功，直至甲功恢复正常 GD患者ATD治疗流程图 12-24月后停止治疗

61 6月内每2月监测甲状腺功能1次， 然后延长间隔继续监测 复发 缓解 成人采用 131I治疗 无限期地每12个月 1次监测甲状腺功能 儿童和青少年采用 第二疗程ATD治疗

62 思考题 1、 Graves病是否等同于甲亢? 2、简述抗甲状腺药物治疗的优缺点 3、简述抗甲状腺药物治疗的剂量与疗程
4、简述放射性131I治疗的禁忌证 5、简述妊娠合并甲亢的治疗 6、抗甲亢的治疗有哪三种方法？如何选择？ 7、甲亢心的诊断标准

63 甲亢是什么？

64 甲状腺功能减退症（甲减）

65 概 念 简称：甲减（hypothyroidism)。
定义：是指由于不同原因引起的甲状腺激素缺乏，机体的代谢和身体的各个系统功能减退，引起的临床综合病征。 各年龄均可发生，以女性居多。 胚胎期起病者称为克汀病或呆小病。

66 甲减发生部位分类 原发性：甲状腺（FT3、FT4) 继发性：垂体(TSH) 三发性：下丘脑（TRH)

67 甲减病因—病变部位 三发性 下丘脑 甲减 继发性 垂体 原发性 甲状腺

68 原发性甲减的病因 甲状腺自身免疫损伤 甲状腺破坏 碘过量 抗甲状腺药物

69 原发性甲减 包括先天性和获得性，后者如特发性粘液性水肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺次全切除术后、甲亢放射性碘治疗后等。
粘液性水肿：含透明质酸、粘蛋白、粘多糖的液体在各组织的浸润，引起皮肤、骨骼肌、心肌、脑组织等的退行性变，可出现浆膜腔积液。

70 病 理 甲状腺：体积缩小者滤泡及胶质消失，代以致密的纤维组织；体积肿大者早期滤泡增生，胶质减少；久病者出现结节，充满胶质，滤泡上皮呈扁平状。
垂体：前叶增生，甚至出现结节。

71 临床表现 各系统功能减低及代谢减慢： 一般表现：畏寒、无力；表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢；声音嘶哑；浮肿、鼻翼增大、唇厚、舌大；皮肤蜡黄、粗糙、脱屑、缺乏弹性、少汗；毛发脱落；指甲脆而厚。 神经系统：智力、记忆力、注意力、理解力减退，听力下降，腱反射及松弛时间延长。

72 循环系统：心悸、气短，心脏扩大，心动过缓，下肢非凹陷性水肿，可出现心包、胸腔积液。
消化系统：食欲减退，顽固性便秘。 生殖系统：男性阳痿，女性月经过多，可有泌乳 肌肉与关节：肌肉无力、痉挛等，关节腔积液，腕管综合征。

73 实验室检查 T3、T4下降，TSH升高：后者是原发性甲减最早的表现，也是鉴别甲减类型的重要指标。
甲状腺自身抗体：由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起者可明显升高。 血脂：总胆固醇、甘油三酯升高。

74 治 疗 替代治疗：甲状腺片或 L-甲状腺素钠 原则：从小剂量开始，尤其病情较重、老年人及伴有心血管疾病时，加量时注意有无心脏方面的不良反应。
甲状腺片：由家畜甲状腺的干燥粉末加工而成，含有T4为T3的2.5倍（猪）或4倍（牛） L-甲状腺素钠：人工合成的T4，作用慢而持久，为理想的替代制剂。

75 甲减治疗前后

76 甲状腺疾病的诊断