甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism

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1 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism
林源 西安医学院第二附属医院内科学教研室

2 教学目标与要求 掌握： 1.Graves’病的临床表现、诊断、鉴别诊断、药物治疗 (重点) 2.甲亢危象的处理原则。 熟悉：
1.甲亢和Graves病的定义，Graves病的特殊临床表现。 2.甲状腺功能常用实验检查（难点）。 3.131I治疗和手术治疗的适应证及禁忌证；浸润性突眼的治疗。 了解： Graves 病的病因及发病机制。

3 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

4 Basic knowledge 甲状腺的位置 甲状旁腺附着在甲状腺的背面

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6 概述 Summary 甲状腺毒症 （thyrotoxicosis） 指各种原因造成的血中 FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。 甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidism） 是甲状腺毒症的原因之 一，即指甲状腺本身功 能亢进，持续性合成和 分泌TH增多而引起的甲 状腺毒症。

7 甲状腺毒症的常见原因 80%～95% 甲状腺功能亢进的原因 非甲状腺功能亢进原因 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）
1.亚急性甲状腺炎 2.多结节性毒性甲状腺肿 2.无症状甲状腺炎（silent thyroiditis） 3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病） 3.桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎） 4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH） 4.产后甲状腺炎（PPT） 5.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 5.外源性甲状腺激素替代 6.新生儿甲状腺功能亢进症 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿） 7.滤泡状甲状腺癌 8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 9.垂体TSH腺瘤

8 内容 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

9 Graves病 概 述 Graves病也称Basedow病、Parry病，简称GD,是
自身免疫性甲状腺病（AITD autoimmune thyroid disease） 的一种。 临床表现； 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3.Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy)

10 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

11 cause of disease and pathogenesis
病因与发病机制 cause of disease and pathogenesis 遗传 自身免疫 环境因素

12 发病机制 （一）自身免疫 GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（TRAb）
TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin GD的直接致病原因

13 Graves眼病(GO)的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达 TSHR T淋巴细胞 浸润眼眶 球后软组织炎症 细胞因子 成纤维细胞 糖胺聚糖
识别 T淋巴细胞 浸润眼眶 释放 球后软组织炎症 细胞因子 刺激 分泌 成纤维细胞 糖胺聚糖 球后眼外肌水肿 转化 脂肪细胞 球后脂肪浸润

14 发病机制 （二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见

15 发病机制 （三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%～76%

16 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

17 病理 Pathology 1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积

18 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

19 临床表现 甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿 重点

20 临床表现 Clinical manifestation
（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，甲亢性心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常

21 临床表现 5.肌肉骨骼系统 甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：TPP在20－40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、肌无力。 6.造血系统 7.生殖系统

22 临床表现 甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿

23 临床表现 （二）甲状腺肿 弥漫性、质软、 无压痛、动脉杂 音 甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大

24 临床表现 甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿

25 临床表现 （三）突眼（25%～50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征）
（3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 （Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度≤18mm

26 临床表现 单纯性突眼（2） 眼征 单纯性突眼（1） 甲亢患者双侧眼球对 称性突出，上睑挛缩 甲亢患者单纯性突眼，同时
可见双侧甲状腺弥漫性肿大 单纯性突眼（2） 甲亢患者双侧眼球对 称性突出，上睑挛缩

27 临床表现 *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身 免疫性甲状腺疾病
2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身 免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗

28 临床表现 浸润性突眼（1） 浸润性突眼（2） 球结膜充血水 肿，角膜溃疡 眼球突出，球结膜 充血水肿，眼睑肿胀

29 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)
分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）

30 临床表现 甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿

31 其他表现 胫前黏液性水肿

32 其他表现 杵状指 Graves病有指端皮下组织 增厚，还可有手指骨膜增生

33 其他表现

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35 特殊的临床表现和类型 1.甲状腺毒症急性加重的综合征 2.机制：血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高
1、 甲状腺危象（thyroid crisis） 1.甲状腺毒症急性加重的综合征 2.机制：血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 3.常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者 4.有诱因：感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 5.临床表现重，可危及生命。 6.需积极抢救。

36 临床表现 （1）高热，体温超过39℃，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿

37 特殊的临床表现和类型 （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰
2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转

38 甲亢心的心衰分型 1.年青甲亢患者 2.心动过速和心脏排出量 增加 3.非心脏泵功能衰竭(高排 出量型心力衰竭) 4.甲亢控制，心功能恢复
1.年青甲亢患者 2.心动过速和心脏排出量 增加 3.非心脏泵功能衰竭(高排 出量型心力衰竭) 4.甲亢控制，心功能恢复 1.老年甲亢患者 2.诱发和加重缺血性心 脏病 3.心脏泵功能衰竭 4.心房纤颤

39 特殊的临床表现和类型 3. 淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻
（4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠

40 特殊的临床表现和类型 4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。每年4%-10%发展为临床甲亢。

41 特殊的临床表现和类型 6. 妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因： （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间（与HCG相关） （2）甲亢合并妊娠（母体TRAb经胎盘刺激胎儿甲状腺） （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）（甲状腺滤泡炎性破坏）

42 （5）甲亢未控制，不怀孕 正接受药物治疗，TT4TT3达正常范围，停ATD或使用最小剂量，可怀孕 妊娠期间发生甲亢，继续妊娠，选择合适剂量的ATD和妊娠中期甲状腺手术治疗

43 特殊的临床表现和类型 7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) （1）为GD相关自身免疫性病变 在皮肤部位的表现
（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛 增生，皮损融合，似橡皮腿

44 特殊的临床表现和类型 8、Graves眼病（GO） 甲状腺相关性眼病 43%与甲亢同时发生 44%甲亢先于突眼发生

45 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

46 Laboratory examination
难点 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查

47 实验室及其他检查 下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图 促甲状腺素释放激素 ＋:刺激 －:抑制 下丘脑
TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 ＋:刺激 －:抑制 垂体 甲状腺激素 甲状腺

48 实验室及其他检查 直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 反映甲状腺功能最敏感指标：TSH
综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1. 131I摄取率 2. 甲状腺SPECT

49 甲状腺激素测定 血清总T4（TT4）和总T3（TT3） T3 来源：全部由甲状腺分泌而来
结合：99.96%的T4以与蛋白结合的形式存在。其中80%-90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。 仅0.04%为游离状态。 T3 来源：20%由甲状腺分泌而来，80%是在外周组织中通过T4脱碘而成 结合：血清中99.6%T3与TBG结合 仅0.4%左右为游离状态

50 影响TT4和TT3的测定结果的非甲状腺因素 凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎）

51 血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3) 1.血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的1/ 2000左右
2.游离的激素才具有生物活性，且不受TBG 等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态 3.目前常用的检测方法有RIA、ICAM等 ，但尚不精确

52 实验室及其他检查 反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标 1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验

53 促甲状腺激素(TSH) 反映甲状腺功能最敏感指标

54 检测敏感TSH的临床意义 超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标
1.诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSH异常时才进一步检测T4和T3 2.发现亚临床疾病，亚临床甲亢、亚临床甲减 3.低于0.02mU/L的检测灵敏度就足够灵敏鉴别亚临床甲亢或其他甲状腺疾病的低TSH血症，但不能绝对区分

55 4.甲状腺疾病治疗过程中的监测指标 5. 甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减的筛查

56 131I摄取率 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为20％～45％，高峰在24小时出现。 甲亢时131I摄取率表现为：总摄取量增加，摄取高峰前移 甲状腺毒症病因鉴别

57 131I摄取率 吸碘率(%) 甲亢 正常 3小时 24小时

58 TSH(mU/L) 时间 TRH兴奋实验 正常 甲亢 30 60 90 120min
静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 TSH(mU/L) 正常 甲亢 时间 30 60 90 120min

59 血清甲状腺自身抗体 Graves病（GD）和自身免疫甲状腺炎（AIT）中存在多种体液免疫和细胞免疫异常
甲状腺自身抗体就是这种自身免疫异常的标志 作为自身抗原的甲状腺组织成分 ： TSH受体（TSHR） 甲状腺过氧化物酶（TPO） 甲状腺球蛋白（Tg） 钠碘协同转运体（NIS）

60 TSH受体抗体(TRAb) TRAb分为三种类型 : 1.TSH受体刺激性抗体（TSAb）
与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因 2.TSH刺激阻断性抗体（TSBAb） 与TSH受体结合则阻断TSH或TSAb与受体的结合，抑制甲状腺增 生和甲状腺激素产生 3.甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） 与TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能 亢进

61 TRAb的临床意义 1.75%-96%新诊断的GD患者TRAb阳性，并且可能TSAb和TSBAb
两种抗体并存，两种抗体比例的变化可能影响甲状腺功能的变化 2.母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。故妊 娠末期GD母亲应检测TRAb水平。 3.TRAb对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴 结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。 4.妊娠剧吐妇女应测定TRAb。

62 5.TRAb对抗甲药物治疗后甲亢复发的预测有重要意义。抗体
阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性 的预测意义不大。 6.产后妇女发生甲亢时测定TRAb作为产后甲状腺炎和产后GD 的鉴别诊断。 7.TSBAb是一部分原发性甲状腺功能减退患者的致病性抗体。 AIT的母亲妊娠末期TSBAb高度阳性，抗体可能通过胎盘引起 新生儿一过性甲减。 8.甲亢患者经一般剂量放射性131I治疗后半年内发生甲减者可 能与TSBAb有关。

63 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体及重要诊断指标

64 TPOAb和TgAb的临床意义 1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的标志性抗体，在AIT 中阳性率几乎达100%
为自身免疫病因 3.GD患者：约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和 TPOAb

65 TPOAb和TgAb的临床意义 4.正常人群：阳性率达5%-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性较大 5.妊娠妇女：TPOAb和/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体的水平可有所下，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎

66 影像学 Imaging examination
核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT/MRI

67 核素扫描（SPECT） 甲状腺核素扫描 甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像

68 甲状腺B超 二维超声图像 显示肿大的甲状腺 CDFI显示甲状腺 内“火焰样”血流

69 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺

70 眼部CT/MRI Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀

71 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

72 诊断 Diagnosis 重点 诊断程序 甲状腺毒症的诊断 甲状腺功能亢进 甲亢的原因 GD诊断标准 1.甲亢诊断成立
2.甲状腺呈弥漫性肿大 3.TRAb阳性 4.其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用 5.浸润性突眼 6.胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他 4项进一步支持诊断确立

73 鉴别诊断 Differential diagnosis
　　1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和 I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 　GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 重点

74 GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点
……………………………………………………………………………………… GD 毒结节 腺瘤 ………………………………………………………………………………………. 1 生率 % % % 2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD的其他 表现 有 无 无

75 Content 基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗

76 治 疗 Treatment Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）
治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗

77 治 疗 （一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高 碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗: 甲状腺药物治疗 放射性碘（RAI）治疗 外科手术治疗

78 抗甲状腺药物（ATD）治疗 重点 1.ATD治疗是甲亢的基础治疗 2.作用机制 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 主要药物:甲巰咪唑(methimazole,MMI) 丙基硫氧嘧啶(PTU)

79 抗甲状腺药物（ATD）治疗 3.适应症 (1)病情轻、中度患者； (2)甲状腺轻、中度肿大； (3)妊娠、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；
(4)手术前或放射碘治疗前的准备； (5)手术后复发且不宜放射碘治疗者。

80 抗甲状腺药物（ATD）治疗 4.治疗剂量与疗程（逐渐减量方式)
（1）初治期：MMI初始用量10-20mg/日（相当于PTU50-150mg/日，分2-3次口服），临床症状缓解后开始减量；（6-8周）每月查甲功 减量期：每2-4周减量一次，每次5-10mg/d； （3-4个月） 维持期：MMI 5-10mg/d（PTU 50mg 2-3次/d） 维持治疗1-1.5年。每2个月查甲功 （2）总疗程应在18-24个月

81 抗甲状腺药物（ATD）治疗 5.停药指标：主要依据临床症状和体征 ATD维持治疗18-24个月可以停药 预示可能治愈： （1）甲状腺肿明显缩小 （2）TSAb或TRAb转阴 甲亢缓解（50%）及影响因素

82 抗甲状腺药物（ATD）治疗 6、不良反应(前3月多见)： 一般的（对症处理）— 白细胞减少 皮疹 5% 转氨酶轻度升高
　 转氨酶轻度升高 严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症（ %） 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 血管炎—PTU诱发ANCA阳性小血管炎（最新研究）

83 抗甲状腺药物（ATD）治疗 7、 停药与复发问题
7、 停药与复发问题  复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小

84 放射碘（RAI）治疗 1.机制： 放射性131I被甲状腺摄取后释放出β射线而破坏甲状腺组织。β射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。 2.适应症： （1）成人GD甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上； （2）甲亢手术后复发； （3）经ATD治疗无效者或对ATD过敏者； （4）甲亢心或甲亢伴其他原因心脏病；

85 放射碘（RAI）治疗 （5）甲亢合并白细胞、血小板或全血细胞减少； （6）甲亢合并肝肾等脏器功能损害； （7）拒绝手术治疗或有手术禁忌症；
（8）GO，对轻度、稳定期的中、重度GO可用131I治疗，活动期患者可在治疗前后使用糖皮质激素；

86 放射碘（RAI）治疗 3.禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女；

87 放射碘（RAI）治疗 4、剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算
治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，6-12周甲功正常。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗，剂量为首次的1.5倍

88 放射碘（RAI）治疗 5.并发症 接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。

89 手术治疗 适应症： ⑴中、重度甲亢长期药物治疗无效者、停药复发，不能坚持服药 ⑵甲状腺显著肿大产生压迫 ⑶胸骨后甲状腺肿
⑷细针穿刺细胞学检查怀疑恶变 ⑸妊娠第3-6个月时药物治疗失败者 ⑹对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。

90 手术治疗 禁忌症： ⑴重度活动性GO ⑵妊娠T1期（1-3个月）和第T3期（7-9个月） ⑶合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术者

91 手术治疗 手术方式：甲状腺次全切除术 并发症： 甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤 发生率约为1-2%。
永久性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高

92 其他治疗 1、作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 2、适应证
碘 1、作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 2、适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制

93 其他治疗 β受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 阻断外周组织T4向T3转化 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象
哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用

94 甲状腺危象的治疗 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂500-1000mg,250mg,q4H
防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂 mg,250mg,q4H (2)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液， 首剂30～60滴，后5～10滴，q6～8h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3，普萘洛尔：60- 80mg/d，Q4H

95 甲状腺危象的治疗 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症
(4)糖皮质激素：拮抗应激 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡 萄糖、热量和多种维生素 (6)必要时透析

96 浸润性突眼的治疗 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3-12月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术
浸润性突眼的治疗  1. 一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3-12月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术 5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物 疗法，可以合用甲状腺素

97 妊 娠期甲亢的治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和 FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的
妊 娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和 FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的 禁止使用阻断-替代疗法方法 2.妊娠的4～9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药 物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏 感，容易发生甲减）,绝对禁止用131I

98 妊 娠期甲亢的治疗 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在4～6月（2nd. trimester）[很少采用手术] 5. 哺乳期首选MMI
妊 娠期甲亢的治疗 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在4～6月（2nd. trimester）[很少采用手术] 5. 哺乳期首选MMI 6.禁止长期使用β受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓) 7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU

99 甲亢性心脏病的治疗 1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I 2.β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20～60mg, q6～8h
3.心衰者给予洋地黄和利尿剂

100 小结 1、甲亢定义、病因 2、Graves病临床表现 3、Graves病实验室检查 4、Graves病诊断及鉴别诊断 5、甲亢的治疗

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