病例讨论.

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1 病例讨论

2 XXX，男，53岁。 以“一周前体检行CT检查发现发现腹膜后肿物”入院。 既往疾病史：高血压1年，规律服药，但血压控制情况和用药均不详；否认冠心病和糖尿病史。

3 查体：W：53Kg，T：36.3℃，HR：82bpm，BP：145/85mmHg
心肺检查未见异常 ECG：窦性心律，正常范围心电图。

4 CT回报 左后下纵膈脊柱旁见一团块状软组织密度影，边缘光整，大小约6.6cm×9.3cm，其内密度不均，左肾及肾上腺受压移位，增强后病灶实质部分明显增强。 结论：左下后纵膈占位性病变，神经源性肿瘤可能性大。

5 神经源性肿瘤 为最常见的原发性后纵隔肿瘤，绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处。
病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。 较少见的有从副神经节发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压。

6 实验室检查：血尿常规、醛固酮立卧位、血管紧张素等未见异常。
术前诊断：腹膜后肿物。拟在全麻下行：经腹腹膜后肿物切除术。

7 入室（8:00）HR：80bpm，BP：140/85mmHg。长托宁0.5mg静注。
麻醉诱导（9:15）：苏芬太尼20ug，丙泊酚100mg，顺式阿曲库铵10mg，顺利施行气管内插管，行机械通气。调整通气参数，维持EtCO230～35mmHg。 麻醉维持：吸入七氟烷，静注丙泊酚、顺式阿曲库铵。

8 手术开始阶段（9:30～10:00） HR：75 bpm，BP：120/70mmHg左右。 10:00 探查腹腔，HR：105 bpm，BP：180/100mmHg。 应对措施：加深麻醉，但效果不明显，HR：105bpm，BP：160～145/95～85mmHg。

9 9:30～11:00 手术处于外围探查和尝试游离阶段 由于预计出血量很大，在此期间大约输液2000ml。Cvp:13cmH2O。

10 11:10～11:50 HR：128bpm，BP：185/105mmHg。 静脉相继注入亚宁定、艾司洛尔、酚妥拉明，HR：130～135bpm，BP：160～120/90～70mmHg。 在此期间手术处于肿瘤游离的关键期，特点是：断肿瘤血管、间断压迫肿瘤。 由于隐隐怀疑化学感受器瘤，在此期间继续快速输液，输液约为1000ml。 11:30外科医师调整医师组合，准备切瘤，11:40我们提示外科医师减缓切瘤速度。 Cvp:10～13cmH2O。

11 从麻醉开始到此2:30，共计入液3500ml（含麻醉前入液500ml），累计注入亚宁定10mg，酚妥拉明4mg，艾司洛尔50mg。
由于BP最高不过185mmHg，故对诊断化学感受器瘤仍然犹豫。 血气1、2、3，提示高血糖，未做处置。 事后分析：患者既往没有糖尿病病史，术中没有输入大幅度提升血糖的液体，此时的血糖上升可能为该肿瘤受压后的一种表现。

12 血气1 11:16 pH:7.26 pCO2 :49 PO2 : 101 Na+ :134 K+ :3.3 Ca++ :0.99
血气1 11:16 pH:7.26 pCO2 :49 PO2 : 101 Na+ :134 K+ :3.3 Ca++ :0.99 Glu :17.4 Lac :4.5 Hct :46 HCO3- :22 BE :-5.1 SO2 :97 Hb :143

13 血气2 11:42 pH:7.31 pCO2 :35 PO2 : 230 Na+ :133 K+ :2.9 Ca++ :0.89
血气2 11:42 pH:7.31 pCO2 :35 PO2 : 230 Na+ :133 K+ :2.9 Ca++ :0.89 Glu :18.4 Lac :5.3 Hct :40 HCO3- :17.6 BE : -8.7 SO2 :100 Hb :124

14 血气3 11:54 pH:7.42 pCO2 :42 PO2 : 193 Na+ :141 K+ :2.6 Ca++ :1.36
血气3 11:54 pH:7.42 pCO2 :42 PO2 : 193 Na+ :141 K+ :2.6 Ca++ :1.36 Glu :15.8 Lac :5.5 Hct :28 HCO3- :17.2 BE : 2.7 SO2 :100 Hb :87

15 11:50 BP突然下降，手术医师告知肿瘤已被切除。
BP进一步下降，SBP进行性下降到30mmHg。 全力输液（四路输液），静脉注射肾上腺素、去甲肾上腺素。 12:25，BP：95 /55mmHg，HR：95bpm。 在此期间暂停手术。 血气4。Cvp:5～10cmH2O。

16 血气4 12:07 pH:7.38 pCO2 :38 PO2 : 181 Na+ :138 K+ :3.6 Ca++ :0.93
血气4 12:07 pH:7.38 pCO2 :38 PO2 : 181 Na+ :138 K+ :3.6 Ca++ :0.93 Glu :13.9 Lac :5.7 Hct :24 HCO3- :22.5 BE : -2.6 SO2 :100 Hb :74

17 12:30 BP趋于平稳，继续手术，继续快速输血、输液。
血气5、6。 11:50～12:20 大约输液2500ml，内容为代血浆、晶体液、红细胞和白蛋白。 12:30开始静注胰岛素，对应补充KCl。 Cvp:10～16cmH2O。

18 血气5 12：31 pH:7.4 pCO2 :37 PO2 : 259 Na+ :137 K+ :3.7 Ca++ :1.05
血气5 12：31 pH:7.4 pCO2 :37 PO2 : 259 Na+ :137 K+ :3.7 Ca++ :1.05 Glu :12.9 Lac :4.7 Hct :25 HCO3- :22.9 BE : -1.9 SO2 :100 Hb :78

19 血气6 13:09 pH:7.38 pCO2 :39 PO2 : 233 Na+ :137 K+ :4.0 Ca++ :0.89
血气6 13:09 pH:7.38 pCO2 :39 PO2 : 233 Na+ :137 K+ :4.0 Ca++ :0.89 Glu :10.8 Lac :3.7 Hct :24 HCO3- :23.1 BE : -2.0 SO2 :100 Hb :74

20 14:20 手术结束，HR：85bpm，BP：105/65mmHg。
血气7 15:20 停止静注肾上腺素、去甲肾上腺素。 16:00 带气管导管入ICU病房。 在ICU病房期间血流动力学平稳，第二天回病房，现已经痊愈出院。

21 血气7 14:37 pH:7.37 pCO2 :47 PO2 : 41 Na+ :137 K+ :3.9 Ca++ :1.28
血气7 14:37 pH:7.37 pCO2 :47 PO2 : 41 Na+ :137 K+ :3.9 Ca++ :1.28 Glu :6.3 Lac :3.6 Hct :27 HCO3- :27.2 BE : 1.9 SO2 :74 Hb :84

22 麻醉时间（麻醉开始到离开手术室）6:40 共计输入NS 2，500ml、勃脉力 2，850ml、赫丝300ml、佳乐施1，000ml、盈源500ml、红细胞2000ml、血浆450ml、合计9，600ml。 手术失血约为1200ml。 尿量1000ml。

23 术后病理回报： 混合性神经节细胞瘤。

24

25 讨论

26 术后病理回报：混合性神经节细胞瘤。 本次麻醉术中表现高度符合化学感受器瘤的病理生理变化。

27 化学感受器瘤的围手术期的处理要点是： 术前准备：扩容 切瘤前准备：扩容 切瘤后处理：扩容。

28 本次手术病例特点是： 术前准备：扩容（缺失） 切瘤前准备：扩容（不充分） 切瘤后处理：很狼狈，很危险。

29 本病例的特点是隐蔽性。 本次麻醉切瘤前补液3500毫升，切瘤后又补液6100毫升。已经尽力了。 如果没有确切的诊断，那么在切瘤前的大量扩容是不符合诊疗常规的，同样也是很危险的。

30 本例麻醉最终成功！ 但这种成功是侥幸的成功！ 本例麻醉提示临床麻醉的不确定性，希望引起各位同事的注意！ 谢谢！