慢性肾衰竭 肾内科 汪和芹.

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1 慢性肾衰竭 肾内科 汪和芹

2 定 义 慢性肾衰： CRF 见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征，又称尿毒症。

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4 慢性肾衰分期 分期 肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期 GRF（占正常的％） 约50％~80％ 约25％~50％
约10％~25％ 10％以下 内生肌酐清除率 80~50 50~25 25~10 ＜10 血肌酐 正常 高于正常，＜ 450 450~707 ＞707 临床症状 无症状 肾衰早期。通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿 贫血明显，夜尿增多，水电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状 肾衰晚期，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著

5 【病 因】 任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎 是我国最常见的病因
糖尿病肾病 是国外最常见的病因

6 【发病机制】 慢性肾衰进行性恶化的机制： 1、健存肾单位学说：
肾脏疾病 持续破坏肾单位 健存肾单位 代偿性肥大 血流动力学变化（三高） 肾单位 进行性减少 早期 肾小球硬化 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 晚期 2、矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失去平衡，为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了代谢性调节，在这些调节过程中，机体产生某些有毒性作用的体液因子，有导致了新的不平衡

7 【临床表现】 早期，往往仅表现为基础疾病的症状。 残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状
肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现 透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重

8 【临床表现】 各系统症状： 1、胃肠道：是最早、最常见症状 厌食（食欲不振最早） 恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味
　　　　　　　　　　　厌食（食欲不振最早） 　　　　　　　　　　　　　恶心、呕吐、腹胀 　　　　　　　　　　　　　舌、口腔溃疡 　　　　　　　　　　　　　口腔有氨臭味 　　　　　　　　　　　　　上消化道出血等 腹胀、恶心呕吐、腹泻

9 【临床表现】 2、血液系统： 贫血：是尿毒症病人必有的症状。 贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行 促红C生成素（EPO）减少为主要原因
　　　　　贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行　 　　　　　促红C生成素（EPO）减少为主要原因　 出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等 　　　　　　与血小板破坏增多，出血时间延长等有关 　　　　　　可能是毒素引起的，透析可迅速纠正 白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱 　　　　　　　易发生感染，透析后可改善

10 【临床表现 】 3、心血管系统：是肾衰最常见的死因 高血压：大部分病人有不同程度高血压 容量依赖型＋肾素依赖型
　　　　　容量依赖型＋肾素依赖型 　　　　　可引起动脉硬化、左室肥大、心衰 心衰：常出现心肌病的表现 水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致 心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性 一般为晚期的表现 动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚 冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生 主要是由高脂血症和高血压所致

11 【临床表现】 4、神经、肌肉系统表现： 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等
精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

12 · 【临床表现】 5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称 可引起自发性骨折 有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等 高磷血症 低钙血症
甲状旁腺素分泌↑ 骨质营养不良 酸中毒 CRF 骨骼脱钙 活性的维生素D3↓ 肠钙吸收↓ 胶原蛋白合成↓

13 【临床表现 】 6、呼吸系统表现： 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等
7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 透析不能改善 8、内分泌失调： 由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升 9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显

14 尿毒症面容

15 【临床表现】 10、代谢失调及其他： 体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑） 基础代谢率常下降 糖代谢异常：
普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少） 脂代谢异常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能纠正 慢性透析患者多过早的发生动脉硬化 高尿酸血症：GFR<20，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见

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17 【临床表现】 二、水、电、酸碱失衡： 1、水：脱水或水肿 2、钠：低钠和钠潴留 3、钾：高钾或低钾 4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸
5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱

18 【辅助检查】 1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。
2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析 早期容易，影像学和活检危险小而意义大 晚期困难

19 【治疗要点】 治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾衰竭分期），选择不同的防治策略，早期、系统防治。具体措施包括：①治疗原发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的因素。②延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食治疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中医药治疗。③并发症的治疗：积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症。④替代治疗。

20 【护理诊断及合作性问题】 1．营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。
1．营养失调：低于机体需要量  与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。 2．活动无耐力  与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。 3．有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。 4．有感染的危险  与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。 5．潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。

21 【护理目标】 病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营养状况好转。 活动耐力增强。 水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。 无感染发生。

22 【护理措施】 （一）一般护理 1．休息与活动 以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。 2．饮食护理 目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。 原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。 3．皮肤及口腔护理 指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。

23 （二）病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。

24 （三）治疗配合 l．用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。②使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。③必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。 2．透析疗法

25 （四）心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。

26 （五）健康指导 1．疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。 2．生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。 3．用药指导 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等；定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压及体重；血液透析者，注意保护好动静脉瘘管，腹膜透析者，保护好腹膜透析管道。