髋关节结核.

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1 髋关节结核

2 特点 下肢关节中发病率居第一位，全身居第二位 儿童及青壮年多见 单侧发病居多 初发病部位以滑膜为先，渐累及骨质；也可始于髋臼、股骨颈、股骨头，渐入关节腔内，最后全关节结核。

3 病因 1、传染途径： 呼吸道感染占80%～90% 。胃肠道感染及母婴感染较少见。 2、影响发病的局部因素：
1、传染途径： 呼吸道感染占80%～90% 。胃肠道感染及母婴感染较少见。 2、影响发病的局部因素： (1)慢性劳损因素：慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。 (2)肌纤维因素：肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。 (3)终末血管因素：骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血 栓塞进而形成病灶。

4 病理分析 早期： 单纯性滑膜结核（多见） 单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分

5 病理分析 后期： 寒性脓肿：突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注，也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿 关节间隙狭窄 关节僵硬 病理性脱位

6 中医病因病机 祖国医学称骨与关节结核为“骨痨”或“流痰”。凡儿童先天不足，后天失养; 青壮年因房劳伤肾，或带下遗精，或饮食不节，脾土不运，而“金不生水”，以致肾亏髓虚骨空，髋关节结核凝聚不散; 或有所跌仆损伤，金刀切割，致气血合，瘀血不行，皆为髋关节结核之外因。

7 中医辩证分型 1、根据《中医骨伤学》（国家十一五规划教材第二版2007年）将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。

8 症状 起病缓慢 全身中毒症状：低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血 单侧发病

9 症状 疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛 臀部寒性脓肿、窦道 髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形 髋关节强直，下肢不等长

10 专科检查 “4”字试验： 包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作，髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大（如肥胖），应双测对比。

11 专科检查 髋关节过伸试验 正常侧有10°后伸，患侧有抵抗感觉，后伸范围比正常侧小。

12 专科检查 Thomas征： 用来检查髋关节有无屈曲畸形。
方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰椎前凸完全消失而腰背平 贴于床面。若患髋存在屈 曲畸形，患侧髋关节必然 屈曲一定角度，此角度就 是屈曲畸形的角度

13 影 像 学 检 查

14 X-Ray 对诊断非常重要 需双侧对比拍片 早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏消失 后期表现：可出现病理性后脱位 经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

15 CT和MRI 有早期诊断价值 清楚显示髋关节内积液多少 揭示微小骨破坏病灶 显示骨内的炎症浸润

16 诊断 根据病史、症状、体征及X线即可诊断。当诊断有疑问，可做结核菌素试验、穿刺、滑膜切取活检，明确诊断。

17 鉴别诊断 暂时性滑膜炎： 多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛行。X线片正常，卧床休息2周即愈，无后遗症。

18 鉴别诊断 儿童股骨头骨软骨病 与早期滑膜结核难以区别。 X线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。 血沉正常。

19 鉴别诊断 类风湿性关节炎 多为多发性、对称性关节发病。 血沉也增高，也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。

20 鉴别诊断 化脓性关节炎 起病急骤、高热，有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。
X线片表现为破坏迅速，由骨膜反应等增生性表现，后期可有骨性强直。

21 治疗

22 基本治疗 抗结核药物治疗：维持1至2年 休息 营养支持

23 局部治疗 有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；
如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。 有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。 术后髋人形石膏固定四周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。

24 局部治疗 有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。
有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。

25 局部治疗 该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。 对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。

26 Babhulkar Pande 髋关节结核病变分型及其治疗
髋关节结核分期、临床表现和X线特点 临床分期 临床表现 X线特点 Ⅰ.滑膜炎期 髋屈曲、外展、外旋，患肢长 骨质稍疏松 Ⅱ.早期关节炎 髋屈曲、内收、内旋，患肢短 骨质疏、骨病灶及关节间隙正常 Ⅲ.关节炎期 髋屈曲、内收、内旋，腿缩短 关节破坏间隙窄 Ⅳ.关节炎晚期 髋屈曲、内收、内旋，明显腿短 关节严重破坏变形

27 Babhulkar Pande 髋关节结核分期治疗
Ⅰ、Ⅱ期病例非手术治疗：在抗结核药物的治疗下，行患牵引患肢和健肢双肢牵引，使患肢休息，并防止骨盆倾斜，牵引3至4周则肌肉痉挛缓解，畸形纠正，然后主动与被动活动该关节，每次5分钟，屈曲，外展，外旋，鼓励病人，逐渐增加，牵引3至4个月起床活动，开始部分负重， 牵引4至6个月后完全负重。

28 Babhulkar Pande 髋关节结核分期治疗
Ⅳ、Ⅴ期病人非手术治疗不好者，发生 髋关节脱位，则进行外科治疗。 关节清理术：行关节滑膜切除，清理臼缘及股骨颈病变，旋转股骨以切除滑膜，但勿使脱臼，清除游离体，关节软骨尽量保留，增厚的关节囊亦可切除，尽可能保留关节周围血管，防止股骨头坏死，术后髋人字石膏固定在收展中立位，5度至10度外旋，10度至30度屈曲，6至8周后开始康复治疗。

29 Babhulkar Pande 髋关节结核分期治疗
关节的纤维强直或不全强直的处理： 1、关节外粗隆间截骨术，适应无痛，但位置不佳者。 2、关节融合 3、关节切除成形术，术后牵引8至10周以控制缩短，现在主张不附加其他手术，以便以后全髋置换。 4、全髋关节置换，应病变完全静止，瘘管愈合生长至成年后，术后用抗结核药一年。然而国外多名专家，如Johnson 等认为活动感染持续的时间并不是决定因素，无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险

30 中医辩证施治 1、阳虚痰凝 治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。配合隔姜灸。
1、阳虚痰凝 治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。配合隔姜灸。 2、阴虚内热 治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。 3、肝肾亏虚 治以补益肝肾，方用左归丸。窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，虽脓尽而不易收口，可外用生肌玉龙膏。

31 总结 综上所述，髋关节结核的早期诊断及及时治疗至关重要，可以结合临床症状、体征、影像学、血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。抗结核药物是治疗的关键，保守治疗效果欠佳的患者，应行手术治疗，对于活动性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关节置换手术治疗，同时可配合中医药辩证治疗以加强疗效。

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