吉林大学白求恩第二医院 头痛病例分享 吉林大学白求恩第二医院 于挺敏.

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1 吉林大学白求恩第二医院 头痛病例分享 吉林大学白求恩第二医院 于挺敏

2 病例1： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 双侧头痛，伴恶心、呕吐，头痛时喜欢在安静房间静卧休息而不愿意活动，
病例1： 病史资料 女性，31岁，自15岁起反复出现头痛，表现为左或右侧颞部跳痛，有时为 双侧头痛，伴恶心、呕吐，头痛时喜欢在安静房间静卧休息而不愿意活动， 关上电视，拉上窗帘。头痛每次持续半天-1天，轻时休息可缓解，多数情况 下睡眠可缓解。初5年头痛不频繁，每2-3个月发生一次。自20岁起，围月经 期更易发生头痛，也可因睡眠不好或精神紧张时出现，平均每月头痛1次，有 时头痛前出现双眼前有亮光感，持续10分钟左右消失，但很快出现头痛，服 用脑清片、索密痛等药可使头痛缓解。25岁怀孕，期间头痛消失，但分娩后3 个月后开始头痛频繁且严重，每月达2-3次，每次持续1-2天，分娩后半年因 头痛行头部CT、脑电图、TCD、心脏彩超、心电图等检查均正常。

3 病例1： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 近1年因工作升迁工作压力大经常失眠，为了防止头痛影响工作，经常于有
病例1： 病史资料 近1年因工作升迁工作压力大经常失眠，为了防止头痛影响工作，经常于有 重要事情之前口服索密痛或脑清片，平均每月至少15天服用药物。近半年患者 每月仍有2-3次严重头痛，但不严重的昏痛几乎每天都有，靠止痛药减轻头痛， 索密痛、脑清片是她手包中必备药品，患者开始担心是不是患了脑肿瘤。

4 病例1： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 其母亲、大姨、表姐有头痛病，但不严重未予就医。 否认高血压、心脏病病史，无近视、屈光不正、鼻炎史
病例1： 病史资料 其母亲、大姨、表姐有头痛病，但不严重未予就医。 否认高血压、心脏病病史，无近视、屈光不正、鼻炎史 血压120/70mmHg，心率60次/分，内科检查和神经系统检查正常。

5 病例1： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 其母亲、大姨、表姐有头痛病，但不严重未予就医。 否认高血压、心脏病病史，无近视、屈光不正、鼻炎史
病例1： 病史资料 其母亲、大姨、表姐有头痛病，但不严重未予就医。 否认高血压、心脏病病史，无近视、屈光不正、鼻炎史 血压120/70mmHg，心率60次/分，内科检查和神经系统检查正常。

6 病例1： 讨 论 病例特点 头痛第一阶段 吉林大学白求恩第二医院
病例1： 讨 论 病例特点 头痛第一阶段 患者为31岁女性，发作性头痛为主要症状，病史16年，且有头痛遗传史。4年前头部CT、脑电图、TCD、心电图、心脏彩超均正常。本次就诊头部MRI检查正常。 自15岁-25岁，每2-3个月至每月发生1次、每次持续半天-1天的头痛，为一侧或双侧颞部跳痛，伴恶心、畏光、畏声，严重时呕吐，活动使头痛加重，睡眠或休息可缓解，头痛前无先兆。

7 病例1： 讨 论 头痛第二阶段 头痛第三阶段 吉林大学白求恩第二医院
病例1： 讨 论 自26岁-29岁除头痛的特点与原来相同外，头痛频率增加每月2-3次，每次持续1-2天，月经期或其前后，休息不好易发生头痛等诱因，并且有时头痛前有双眼前有光亮感的先兆，但怀孕期间各种头痛均未发生。 头痛第二阶段 头痛第三阶段 29岁以后工作压力大、精神紧张、睡眠不好、围月经期均易出现头痛，患者因惧头痛影响工作，常预防性服用止痛药，每月止痛药的服药天数达半月以上，但却出现几乎每日均有头闷痛，使病人精神更紧张，怀疑自己患了脑肿瘤。

8 病例1： 诊 断 1）无先兆偏头痛 吉林大学白求恩第二医院 诊断标准： 1. 至少5次发作符合标准2-4
病例1： 诊 断 1）无先兆偏头痛 诊断标准： 1. 至少5次发作符合标准2-4 2. 头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗不成功） 3. 头痛至少具备以下特点中的2条。 3.1 单侧。 3.2 搏动性。 3.3 疼痛程度为中至重度。 3.4 日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活 动（如散步或爬楼梯） 4. 在头痛期间至少具备以下中的1条。 4.1 恶心和/或呕吐。 4.2 畏光和畏声。 5.不归因于其他疾患。

9 病例1： 诊 断 2）有先兆偏头痛 吉林大学白求恩第二医院 1. 先兆症状至少包括以下中的1条，但是没有活动力弱：
病例1： 诊 断 2）有先兆偏头痛 1. 先兆症状至少包括以下中的1条，但是没有活动力弱： （1）可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、 色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）； （2）可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感） 和/或阴性症状（如麻木）； （3）可完全恢复的言语困难。 至少符合以下中的2条： ①双侧视觉症状和／或单侧感觉症状； ②至少１个先兆症状逐渐发展时间≥５分钟和／或不同的 先兆症状接连出现≥５分钟； ③每个症状≥５分钟并且≤６０分钟，在先兆期或先兆症状随后６０分钟之内出现（或不出现）头痛。 2. 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆偏头痛标准的头痛 3. 不归因于其他疾患。

10 病例1： 诊 断 3）药物过量性头痛 吉林大学白求恩第二医院
病例1： 诊 断 3）药物过量性头痛 原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性对症治疗药物后发生的每日或几乎每日（≥15天/月）的头痛，并持续达3个月以上。

11 病例1： 诊断分析 吉林大学白求恩第二医院 偏头痛有6种亚型，其中最常见的无先兆偏头痛，其次有先兆偏
病例1： 诊断分析 偏头痛有6种亚型，其中最常见的无先兆偏头痛，其次有先兆偏 头痛，一个病人可只表现偏头痛的一种亚型，也可表现2种以上亚型。 药物过量性头痛均发生于有原发性头痛病史的人，而不发生在因 其他部位疼痛而服用止痛药者。 本次头部MRI复查有无必要？近半年几乎每日头痛（持续性头 痛），靠止痛药维持。

12 病例1： 治 疗 头痛第一阶段 吉林大学白求恩第二医院
病例1： 治 疗 头痛第一阶段 15岁-25岁期间，头痛发生频率不超过每月1次，应建议病人寻找诱因、避免诱因，头痛发作时可采用非药物疗法如休息、睡眠来缓解头痛，如仍无效可与止痛药。止痛药物的选择可先用非甾体类止痛药或其复方制剂，如阿司匹林、酚咖片、索密痛、米格来宁、脑清片等，如无效，或者既往使用这类药物无效，应使用曲谱坦或者麦角胺。

13 病例1： 治 疗 头痛第二阶段 吉林大学白求恩第二医院
病例1： 治 疗 头痛第二阶段 27岁-30岁，每月达2-3次，每次持续1-2天，除避免诱因、去除诱因之外，应给予预防性药物，预防性药的选择，目前循证医学证据支持的药物：普萘洛尔、氟桂利嗪、丙戊酸钠、托吡酯，国内应用较多的是氟桂利嗪，也有应用普萘洛尔的，但该患者心率偏慢，所以首选西比灵，预防性用药的持续时间应为3-6个月，判断预防治疗是否有效应观察4-6周。

14 病例1： 治 疗 头痛第三阶段 吉林大学白求恩第二医院
病例1： 治 疗 头痛第三阶段 近半年头痛除了每月2-3次，每次持续1-2天、伴恶心、呕吐、畏光、畏声的严重头痛以外，平时经常头闷痛，患者主诉“没有好的时候”，追溯用药史近1年每月有半个月的止痛药用药史支持药物过量性头痛，本阶段的治疗首先应戒断过量药物，戒断过程中可给予与过量药物不同的止痛药，戒断同时或之后给予预防片头痛药物。

15 病例2： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 男性，54岁，卫生院院长。经常头痛10年，进行性加重。
病例2： 病史资料 男性，54岁，卫生院院长。经常头痛10年，进行性加重。 病初头痛为间断性左侧胀痛，伴恶心、呕吐、畏声，日常活动使头痛加重。 每次持续6-48小时，休息、睡眠或服用麦角胺咖啡因可缓解，当时行头部CT检查正 常，因头痛较频繁每月达3-4次，曾试用美托洛尔预防治疗20天自觉无效而停药，头痛 仍很频繁，服用麦角胺治疗每月达30多片，初期症状改善明显，1年后服药可使症状减 轻但不能消失。 3年前服用心得安40mg每日2次，头痛明显改善并几乎停用麦角胺咖啡因，半年 后停用心得安头痛频率未增加，偶因头痛服用麦角胺即可。 8个月前开始头痛又变得频繁，每月4次，但头痛发作时服用利扎曲谱坦效果较 好，自认为头痛与工作压力大经常睡眠不佳有关，并自述有抑郁情绪，故服用帕罗西 汀，半月后其妻子述说抑郁更加严重并出现行为异常。

16 病例2： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 病人再次来诊，查体：左手握力稍弱，左侧上下肢腱反射较对侧
病例2： 病史资料 病人再次来诊，查体：左手握力稍弱，左侧上下肢腱反射较对侧 活跃，眼底检查发现双侧眼底可疑视神经乳头水肿。头部CT检查怀疑 右额叶占位改变，头部MRI肯定了CT检查结果。

17 病例2： 病例分析 吉林大学白求恩第二医院 该患者首先无先兆偏头痛诊断依据充分。因美托洛尔预防治疗无效（或者
病例2： 病例分析 该患者首先无先兆偏头痛诊断依据充分。因美托洛尔预防治疗无效（或者 疗程不够），而频繁服用麦角咖啡因，出现第2种头痛——麦角胺过量性头痛， 之后应用心得安预防治疗成功，仅偶尔服用麦角咖啡因即可。但是在无药物过 量的基础上，头痛再次频繁出现，虽然利扎曲谱坦效果较好，但病人继而出现 了明显的精神情绪改变，仔细查体也发现了左侧肢体无力，左侧上下肢腱反射 较对侧活跃，眼底双侧眼底可疑视神经乳头水肿的体征。头部CT和头部MRI发 现了右侧额叶占位病变，明确了该患者的第3种头痛原因：额叶脑肿瘤；额叶是 脑的静区，病变早期与部位相关的症状体征隐秘不易被发现，所以当头痛特点 发生改变时，应仔细查体，必要时性影像学检查、复查——不是原发性头痛的 病人就不会发生继发性头痛，要警惕客观的症状体征，进行必要的影像学复 查；利扎曲谱坦有效不是偏头痛的诊断依据。而该患者何时开始发生的脑肿瘤 不得而知。

18 病例3： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 女性，52岁，从25岁开始经常头痛，部位总是在左侧，以左眼眶部、
病例3： 病史资料 女性，52岁，从25岁开始经常头痛，部位总是在左侧，以左眼眶部、 颞部剧痛为特点，每次持续5-15分钟，每日可发作10-15次，有时更 多，经常连续1-2个月发作，之后缓解半年-2年又再出现一个周期的发 作。头痛发作时伴有左眼充血、流泪、流涕，曾服用多种止痛药，包 括布洛芬、脑清片、索密痛、卡马西平均无效果。也曾多次查头部CT、 MRI也未发现异常，除发作时观察到左眼充血、流泪、流涕，血压正 常，无内科系统及神经系统阳性体征（三叉神经分布区感觉正常）。 眼科、鼻科进行系统检查及头CT、眶CT、副鼻窦CT均正常。否认类 似头痛家族史及吸烟饮酒史。

19 病例3： 病例特点 吉林大学白求恩第二医院 1. 女性，25岁开始经常头痛，部位固定在左侧眶颞部，疼痛程度为
病例3： 病例特点 1. 女性，25岁开始经常头痛，部位固定在左侧眶颞部，疼痛程度为 重度，每次持续时间短，为5-15分钟，发作期每日发作频繁，连 续1-2个月的发作之后进入缓解期。 2. 伴随症状无恶心、呕吐，而是疼痛侧眼充血、流泪、流涕。 3. 卡马西平及布洛芬、脑清片、索密痛等药物无效， 4. 内科、眼科、鼻科及神经系统查体无异常体征，相关辅助检查也 未发现异常。

20 病例3： 讨 论 丛集性头痛？ 吉林大学白求恩第二医院
病例3： 讨 论 丛集性头痛？ 丛集性发作、伴有自主神经症状、局限在一侧眼周的剧痛应考虑本病；但本病男性多发男:女为6:1，每次发作持续时间更长（15-180分钟），每天发作次数一般不超过3次，与本类不完全符合。

21 病例3： 讨 论 SUNCT综合症？ 吉林大学白求恩第二医院
病例3： 讨 论 SUNCT综合症？ 又称为“伴有结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛发作”，罕见。男性多发（男:女为8:1）,为眶颞部的刺戳样痛，疼痛程度为重度，每次发作的持续时间为5-250秒钟，每日可发作1-30次；本患者为女性，每次疼痛时间较长，也不完全符合。本病目前无有效治疗药物。

22 病例3： 讨 论 三叉神经痛？ 吉林大学白求恩第二医院
病例3： 讨 论 三叉神经痛？ 易发生于中老年女性，疼痛局限于三叉神经一支或两支分布区，刺戳样或电击样、撕裂样疼痛，有扳机点存在，无突出的疼痛侧眼充血、流泪、流涕。卡马西平治疗有效。

23 病例3： 讨 论 阵发性偏侧头痛？ 吉林大学白求恩第二医院
病例3： 讨 论 阵发性偏侧头痛？ 好发于女性，男:女为1:3，多于成年发病，为局限在一侧眶颞部的重度疼痛，每次头痛持续2-30分钟，伴有如同丛集性头痛的自主神经症状，但疼痛持续时间较丛集性头痛更短，较SUNCT综合症更长，且本病对消炎痛反应良好，消炎痛治疗有效是诊断的重要依据。

24 短暂性头痛的鉴别诊断 吉林大学白求恩第二医院 疼痛类型 钻痛 针刺样 搏动样 严重程度 很严重 适度 部 位 眶、颞 发作时间
特征 丛集性头痛 三叉神经痛 阵发性偏侧头痛 SUNCT 疼痛类型 钻痛 针刺样 搏动样 严重程度 很严重 适度 部 位 眶、颞 三叉神经分布区 发作时间 15分钟-3小时 数秒 1-30分钟 5-250秒 发作频率 1-8次/d 少-多次/d 3-30次/d 1次/d—30次/h 自主神经症状 + - 消炎痛

25 吉林大学白求恩第二医院 病例3： 治 疗 吲哚美辛50mg，每日三次口服 3天后症状缓解。

26 女性，47岁，睡眠中出现头痛3年，每晚首次头痛常发生在凌晨
吉林大学白求恩第二医院 病例4： 病史资料 女性，47岁，睡眠中出现头痛3年，每晚首次头痛常发生在凌晨 1点，醒后头痛持续20分钟至1小时，入睡后可再次发生头痛，最多每 晚5次，有时白天睡眠时也发生头痛。头痛表现为全头部胀痛、跳痛， 严重时伴恶心，疼痛当时血压正常，头痛程度与体位无关。 既往史：自3岁时出现胸廓畸形；慢性支气管炎5年，肺部疾病发 作与头痛无关。 查体:胸4~11脊椎后凸，鸡胸。双下肢肌力4级，双侧Babinski征(+) 辅助检查：头部CT未见异常；动态脑电图正常。

27 吉林大学白求恩第二医院 病例4： 诊 断 ？

28 病例4： 诊 断 一种少见的原发性头痛---睡眠性头痛 1988年Raskin报道6例特殊的头痛病人——他们总在
吉林大学白求恩第二医院 病例4： 诊 断 一种少见的原发性头痛---睡眠性头痛 1988年Raskin报道6例特殊的头痛病人——他们总在 夜间睡眠中因双侧短暂的头痛发作而被唤醒，伴恶心，但 无其他自主神经症状，头痛发作出现在每晚基本相同的时 间，并且每晚不止发生一次，影响睡眠周期的药物治疗有 效。

29 病例4： 诊 断 睡眠性头痛 吉林大学白求恩第二医院 睡眠性头痛诊断标准 （2004） 病 例 a. 头钝痛满足标准b～d 头胀痛
病例4： 诊 断 睡眠性头痛 睡眠性头痛诊断标准 （2004） 病 例 a. 头钝痛满足标准b～d 头胀痛 b. 仅发生于睡眠中和睡醒病人 头痛只发生在睡眠中 c. 至少具有以下特征中的两项 1.每月发生15次以上 每晚1~5次 2.醒后疼痛持续时间≥15分钟 持续10余分钟~1小时 3.首次发生于50岁以后 岁 d. 无自主神经症状，仅有恶心、 畏光、畏声中的一个症状 伴恶心症状 e. 除外其他疾病引起的头痛 可以排除继发性头痛

30 病例4： 睡眠性头痛的治疗 二、非药物治疗 一、药物治疗 锂盐 氟桂利嗪 褪黑素、吲哚美辛 其他：阿米替林， β受体阻滞剂， 激素等
吉林大学白求恩第二医院 病例4： 睡眠性头痛的治疗 二、非药物治疗 一、药物治疗 锂盐 氟桂利嗪 褪黑素、吲哚美辛 其他：阿米替林， β受体阻滞剂， 激素等

31 吉林大学白求恩第二医院 病例4： 治 疗 本例患者给予氟桂利嗪5mg/日，治疗3日后头痛减轻， 5日后头痛消失，继续用药1个月后停药。

32 病例4： 随 访 吉林大学白求恩第二医院 度如前。应用氟桂利嗪1周，无明显效果。加用吲哚美辛，头痛不
病例4： 随 访 停药5个月后再次出现睡眠中头痛，夜间最多发生6次，头痛程 度如前。应用氟桂利嗪1周，无明显效果。加用吲哚美辛，头痛不 缓解，并出现胃部不适而停药。睡前饮用咖啡，但患者出现心悸， 而不能耐受。 慢性支气管炎急性发作而住院，在头痛发作时和发作后血气分析 各项指标均在正常范围内。 2个月 限制睡眠可以治疗睡眠性头痛 缓解—复发病程 因肺部疾病严重影响睡眠，头痛逐渐缓解。随着肺部疾病好转， 睡眠恢复如常，但仍未再出现头痛。 住 院 期 间

33 丛集性 头痛 鉴别诊断 丛集性头痛 睡眠性头痛 吉林大学白求恩第二医院 相似点 丛集性头痛多在午睡后或凌晨发作，半数患者有睡眠中疼醒的经历。
丛集性 头痛 丛集性头痛 睡眠性头痛 不同点 单侧的、突发性头痛 全头痛、弥漫 非常剧烈、绞痛、锐痛、烧灼痛 中度、钝痛 伴三叉神经—自主神经症状 不伴 发作期和缓解期 慢性病程

34 病例4： 鉴别诊断 睡眠呼吸暂停综合症 吉林大学白求恩第二医院
病例4： 鉴别诊断 睡眠呼吸暂停综合症 睡眠呼吸暂停是指每晚7小时睡眠，鼻或口腔气流暂停超过10秒，暂停反复发作30次以上或睡眠指数(即每小时睡眠呼吸暂停的次数)超过5次以上。患者经常有头痛症状，典型表现为晨起头痛，有时也可出现夜间头痛。晨起头痛的发生与基础SaO2降低导致的收缩压增高有关,由于患者长期低氧血症和高碳酸血症引起的儿茶酚胺、肾素、血管紧张素Ⅱ和内皮素等分泌增加所致。夜间头痛考虑与睡眠中严重的低氧血症有关。

35 病例4： 鉴别诊断 爆炸样头痛综合症 吉林大学白求恩第二医院
病例4： 鉴别诊断 爆炸样头痛综合症 此病多在50岁以后发病，其临床特点为头部持续数秒的爆炸样噪声，将病人从睡梦中惊醒，但没有真正实际的头痛发生，通常在由清醒向睡眠的过渡期出现。多导睡眠仪检测表明，症状在睡眠的所有时相均可发生。此现象的短暂性和头痛的缺如有助于鉴别。

36 病例4： 鉴别诊断 龟样头痛 吉林大学白求恩第二医院
病例4： 鉴别诊断 龟样头痛 发生在早晨睡醒后复又入睡时，头痛呈双侧性，仅在病人将被子盖到头上或把头缩到被下时发作。主要原因是由于缺氧所致，是一种症状性夜间头痛。

37 病例4： 鉴别诊断 夜间头痛-高血压综合征 吉林大学白求恩第二医院
病例4： 鉴别诊断 夜间头痛-高血压综合征 头痛发生在夜间或清晨，主要是由于血压升高所致，也是一种症状性头痛。使用降压药治疗有效，可与睡眠性头痛相鉴别。

38 病例5： 病史资料 吉林大学白求恩第二医院 女性，40岁，发作性咽部、舌根部及左耳、下颌部疼痛半年，每
病例5： 病史资料 女性，40岁，发作性咽部、舌根部及左耳、下颌部疼痛半年，每 次持续数秒钟，呈放电样剧痛，多在进食较快时出现，有时打哈欠也出现。 既往：身体健康。 查体：压舌板触及咽部可诱发疼痛。余查体无异常。

39 病例5： 诊 断 舌咽神经痛： 舌咽神经痛系指局限于舌咽神经支配范围内的电击样疼痛，与三 吉林大学白求恩第二医院
病例5： 诊 断 舌咽神经痛： 舌咽神经痛系指局限于舌咽神经支配范围内的电击样疼痛，与三 叉神经痛很相似。目前认为，大部分舌咽神经痛是由于舌咽神经在穿 出延髓行经蛛网膜下腔至颈静脉孔时受到动脉压迫而引起。 典型症状是位于扁桃体区、咽部、舌根部的电击样疼痛，可放射 至耳、下颌角和上颈部的两侧。“扳机点”也位于以上部位。病人常 主诉在吞咽、打哈欠、清喉或说话时可触发疼痛，但咀嚼或触碰面部 并不诱发。

40 吉林大学白求恩第二医院 病例5： 诊 断 舌咽神经痛： 鼓膜 扁桃体

41 病例5： 鉴别诊断 三叉神经痛 吉林大学白求恩第二医院
病例5： 鉴别诊断 三叉神经痛 多发生于中老年人，女性较多。疼痛局限于三叉神经1或2个分支分布区，第2、3支最常见，多为单侧。表现为短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次持续数秒至1-2分钟。严重者伴有面部肌肉抽搐。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为“扳机点”。洗脸、刷牙易诱发第2支疼痛发作，咀嚼、呵欠和讲话诱发第3支发作。

42 病例5： 鉴别诊断 冰激凌头痛 吉林大学白求恩第二医院
病例5： 鉴别诊断 冰激凌头痛 在进食冰冷食物或饮料时发生额颞部或眶后部疼痛，可伴牙痛，持续30秒至1分钟，自行缓解，是一种牵涉痛，不需特殊治疗。

43 病例5： 鉴别诊断 中间神经痛 (膝状神经痛） 吉林大学白求恩第二医院
病例5： 鉴别诊断 中间神经痛 (膝状神经痛） 中间神经为面神经的躯体感觉支，中间神经痛为该神经支配区内的电击样疼痛。临床表现为耳道深部呈现电击样间歇性刺痛。疼痛可有外耳道无害性刺激或吞咽、说话等动作引发。疼痛常局限于单侧。

44 病例5： 治 疗 药物治疗与三叉神经痛相似。当内科处理无效时，可施行枕骨下 吉林大学白求恩第二医院
病例5： 治 疗 药物治疗与三叉神经痛相似。当内科处理无效时，可施行枕骨下 开颅暴露舌咽神经，移开压迫血管，常能终止疼痛发作。若无结构病 损，应行舌咽神经切断术，最好也将迷走神经的上段纤维切断。

45 吉林大学白求恩第二医院 谢谢！