支气管哮喘 (bronchial asthma)

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1 支气管哮喘 (bronchial asthma)

2 邓丽君，她有姣好的容貌、美妙的歌喉，一曲小城故事，曾打动过多少人的心。
然而1995年5月8日，在泰国清迈她永远地离开了我们。他患的是什麽病？这就是我们今天要一起学习的——支气管哮喘。 我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。

3 哮喘名人 Kenny G. (Musicia -saxophone, composer) Charles Dickens
(Author of Britain) John Paul Jines (American Revolutionary War hero and considered to be the father of the US Navy) John F.Kennedy (Former U.S.President) Kenny G (Musicia -saxophone, composer) Greg Louganis (Olympic gold-medal diver) Sharon Stone (Actress) Elizabeth Taylor (Actress) 这张图片是从网上摘取的历代的哮喘名人。 查理狄更斯，他是英国著名的小说家，代表作是家喻户晓的<<雾都孤儿>>，还有John Paul Jines, 他是美国独立战争的英雄并且被喻为海军之父。更有大家都非常熟悉的美国前总统约翰．肯尼迪也是哮喘患者。肯尼G，他是美国著名的萨克斯演奏者和作曲家。美国跳水名将洛加尼斯，虽是哮喘患者，但也在享受着美好的生活。美国女影星沙郎司通，她本人也是哮喘患者。还有被公认为世界上最美丽的女人的女影星-伊丽莎白泰勒，同样也是哮喘患者。在以上这些哮喘名人中，有的已经故去，有的仍在健康的生活着。由此可见，哮喘并不可怕，只要坚持长期规范的治疗，哮喘患者可以象健康人一样，正常的呼吸。

4 一、支气管哮喘的定义 是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主，多种细胞参与的气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现为不同程度的气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。 支气管哮喘是一种慢性的气道炎症。在整个炎症反应中，有许多细胞参与，其中以肥大细胞、嗜酸粒细胞和T-淋巴细胞的参与为主。这种炎症反应可导致气道反应性增高，并可引起不同程度的气道阻塞症状，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，这些症状可自行缓解或经治疗迅速缓解。

5 支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题 普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万
支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差别很大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：6.5% 中国:1%-4% 普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1亿以上 支气管哮喘是世界范围内最为常见的慢性呼吸道疾病。全世界的哮喘患病率差别很大。其差别的原因是多方面的，包括地理、环境、气候、种族、空气污染程度、经济和社会发展水平等。但有一个普遍规律：城市高于农村，儿童多于成人。在中国，估计有哮喘患者3000万。全球哮喘患者保守估计至少在1亿以上。

6 二、哮喘的发病机制 炎 症 气道高反应性 气道阻塞 环境危险因素 诱发因子 起 激发因子
环境危险因素 诱发因子 炎 症 起 哮喘的发作机制：首先，哮喘基本的病理改变是气道的炎症。那麽气道炎症又是从何而来的呢？气道炎症是由环境危险因素（如空气污染、吸烟等）和诱发因子（感染、药物、冷空气等）导致的。炎症的结果可导致气道的高反应性---主要是由于嗜酸粒细胞的毒性作用造成气道粘膜的损伤，引起感觉神经暴露，从而导致气道高反应性。气道高反应性在激发因子（变应原）的激发下引起支气管痉挛，造成气道阻塞。气道阻塞又会促近炎症进程的发展。 气道高反应性 气道阻塞 激发因子

7 抗原 抗原 各种生物 活性物质 肥大C、嗜碱粒C 淋巴C 粘 液 栓
Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging

8 豚草花粉 栎树花粉 花粉是人们最早认识的变应原。这四张图片均是在电镜下的花粉颗粒。（左上）这张是豚草花粉。它是秋季花粉的一种，是迄今为止发现的致敏力最强的花粉。（右下）这张是杂草花粉。杂草花粉是夏、秋季花粉的一种。（右上，左下）这两张分别是：栎树花粉和槭（qi）树花粉，它们属于春季花粉。 槭树花粉 杂草花粉

9 螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。
这是电镜下的螨虫图片。60年代中期，研究学者就已经发现了尘螨是引起支气管哮喘的主要变应原。其大量存在于床上、沙发和地毯中，以人体脱落的皮屑为食物，分泌物及死虫体均有很强的致敏性。

10 哮喘的发病机制 1. 变态反应 2. 气道炎症 3. 气道高反应性 4. 神经机制：β肾上腺素受体功能低下，迷走神经张力亢进，神经末梢裸露。

11 三、哮喘的病理 健康人的气道 哮喘病人的气道 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 平滑肌 平滑肌收缩 上皮 上皮脱落，受损
In addition to constriction (narrowing) of the airways, due to contraction of the smooth muscle in the airway wall, asthma is also associated with specific inflammatory changes. These inflammatory processes include exudation of mucus and plasma, oedema and shedding of the damaged epithelium Narrowing of the airways in asthma is produced by a combination of smooth muscle contraction, thickening of the airway wall, oedema and mucus in the airway lumen 平滑肌 平滑肌收缩 上皮 上皮脱落，受损

12 四、临床表现 症状：发作时 缓解时 慢性哮喘症状 体征：发作时 慢性症状时
症状：发作时 缓解时 慢性哮喘症状 体征：发作时 慢性症状时 哮喘患者发作时常有的症状、体征：气短、体位、谈话方式、精神状态；出汗、呼吸频率、辅助肌肉活动；脉率、奇脉，哮鸣音等。

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14 五、实验室和其它检查 血常规 痰液 呼吸功能检查 胸部Ｘ线片 血气分析 特异性过敏源的补体试验 皮肤敏感试验

15 六、哮喘的诊断 病史 临床表现 辅助检查 哮喘的临床诊断通常是通过以下四个方面来判断的。
其中症状的分析及肺功能测定是评价病人哮喘特征的重要指标。 肺功能测定主要包括FEV1（第一秒用力呼气容积）和它相伴的FVC（用力肺活量），另外PEF（最大呼气流速）的日间变异率也很重要。

16 （一 ）诊断标准 1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；
2. 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗或自行缓解。

17 4. 症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15％以上，且FEV1增加绝对值＞200ml）；③呼气流量峰值（PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20％。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽

18 哮喘诊断—— 肺功能的可逆性实验 吸入 2激动剂后 增加量>200ml (>1５%) 吸入 2 激动剂前 5 4 3
哮喘诊断—— 肺功能的可逆性实验 5 吸入 2激动剂后 增加量>200ml (>1５%) 4 3 Volume (L) 吸入 2 激动剂前 If a patient demonstrates acute reversibility, a diagnosis of asthma is made 2 1 时间 (秒) 1 2 3 4 5

19 （二）哮喘的分期  根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为： ★ 急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。
 根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为： ★ 急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。 ★ 缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

20 （三）支气管哮喘病情的评价 哮喘病情的评价可分为以下两部分：
1 . 非急性发作期病情的总评价：依据前一阶段哮喘症状出现的频度和程度、控制症状所需的药物及肺功能情况进行评估。 2 . 急性发作期严重程度的评价：

21 表1 非急性发作期哮喘病情评价 病情程度 临床特点 肺功能 间歇发作 间歇出现症状，每周＜1次， 肺功能正常
表1 非急性发作期哮喘病情评价 病情程度 临床特点 肺功能 间歇发作 间歇出现症状，每周＜1次， 肺功能正常 短期发作(数小时～数天)， PEF或FEV1≥80% 哮喘症状≤每月2次，发作 预计值， PEF变 间期无症状。 异率＜20%。 轻 度 症状≥每周1次，但＜每天 PEF或PEV1≥80% 1次，发作可能影响活动和 预计值， PEF变 睡眠，夜间哮喘症状＞每 异率20%～30% 月2次

22 中 度 每日有症状，发作影响活动 PEF或FEV1＞ 和睡眠，夜间哮喘症状＞每 60%，＜80% 周1次。 预计值，PEF变 异率＞30%。
病情程度 临床特点 肺功能 中 度 每日有症状，发作影响活动 PEF或FEV1＞ 和睡眠，夜间哮喘症状＞每 60%，＜80% 周1次。 预计值，PEF变 异率＞30%。 严 重 症状频繁发作，夜间哮喘频 PEF、FEV1＜60% 繁发作，严重影响睡眠，体 预计值， PEF变 力活动受限。 异率＞30% 注： 1、所有指标均为治疗前的特征。 2、一个患者只要具备某级严重度的一个特点则将其列入该级中。

23 2. 哮喘急性发作期严重程度的评价 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难。以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对其病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

24 表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时
表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑时 有焦虑或烦躁 常有焦虑、 嗜睡或意识 /尚安静 烦躁 模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常＞30次/分钟 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征 哮 鸣 音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无

25 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 脉 率 ＜100次/分钟 100～120次/分钟 ＞120次/分钟 ＞120次/分钟 或脉率变慢或不 规则 奇 脉 无，＜10mmHg 可有，10～25mmHg 常有，＞25mmHg 使用β2激动剂 ＞70% %～70% ＜50%或＜ 100 后PEF占正常预 升/分钟或作用 计值或本人平 时间＜2小时 素最高值% PaO2(吸空气) 正常 ～80mmHg ＜60mmHg PaCO ＜40mmHg ≤45mmHg ＞45mmHg SaO2(吸空气) ＞95% %～95% ≤90% pH 降低

26 七、支气管哮喘的鉴别诊断 几乎所有的支气管－肺部疾病都可能出现与支气管哮喘类似的症状，大部分可通过详细的病史询问及体格检查加以鉴别。必要时可借助肺通气功能检查进行鉴别，支气管哮喘的重要特征就是可逆性的气流阻塞，它可为诊断哮喘提供重要的依据。 主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺曲菌病、胸腔外及上气道疾病等。

27 鉴别诊断 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘 急性左心衰 起病年龄 婴幼儿时期多 中老年人
支气管哮喘 急性左心衰 起病年龄 婴幼儿时期多 中老年人 病 史 哮喘发作病史、其它 高血压、冠心病、糖尿 过敏疾病史、家族史 病、风心病以及多次心 衰史 发病季节 多有季节性 不明显 诱 因 接触过敏原、上感、 感染、劳累、过量或过 剧烈运动、吸入非特 快输液 异性刺激物

28 鉴别诊断 体 征 呼气相延长、双肺弥 双肺底湿罗音、左心 漫性哮鸣音 扩大、奔马律、心脏 杂音
支气管哮喘 急性左心衰 体 征 呼气相延长、双肺弥 双肺底湿罗音、左心 漫性哮鸣音 扩大、奔马律、心脏 杂音 缓解办法 脱离过敏原、吸入平 坐起，应用快速洋地黄 喘药 、利尿剂、扩血管药物 心 电 图 可有一过性肺性P波 心律失常或房室扩大或 左心受累表现 超声心动图 正常 心脏解剖学上异常

29 鉴别诊断 表3 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 起病年龄 多起病于婴幼儿时期 中老年 病 史 哮喘反复发作、其他过 长期吸烟史、冬
表3 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎 起病年龄 多起病于婴幼儿时期 中老年 病 史 哮喘反复发作、其他过 长期吸烟史、冬 敏性疾病病史、家族史 春季反复发作咳嗽、 咳痰史 发病诱因 接触过敏原、上呼吸道 上感 感染、激烈运动等 起病方式 多突然发作 起病缓慢 发病季节 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季 症 状 以喘息、呼吸困难、胸 咳嗽、咳痰为主 闷为主 体 征 双肺弥漫性哮鸣音 干罗音或散在湿罗音

30 鉴别诊断 支气管哮喘 慢性支气管炎 缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期 缓解速度缓慢，或 可以与正常人一样 缓解期仍有症状
支气管哮喘 慢性支气管炎 缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期 缓解速度缓慢，或 可以与正常人一样 缓解期仍有症状 外 周 血 EOS增高 发作期以WBC增多或 中性粒细胞 痰 检 大量EOS 以中性粒细胞为主， 痰培养可检出致病菌 其他检查 过敏原皮试阳性，血清总 无或不明显 IgE、特异性IgE水平升高 肺 功 能 支气管舒张试验阳性， 支气管舒张试验阴性 PEF波动率＞20% PEF波动率＜15%

31 鉴别诊断 3、哮喘与肺嗜酸细胞增多症鉴别： 又称肺嗜酸粒细胞浸润症(PIE)，是一组与变态反应相关的肺部疾病，具有四种类型，分别是单纯性PIE、又称吕弗琉综合症(Loffler's syndrome)、迁延性PIE、热带性PIE、哮喘性PIE。其共同特点为肺内嗜酸性粒细胞增多性浸润，伴有外周血嗜酸性粒细胞计数增多，临床上患者常出现咳嗽、胸闷、气短、喘息等症状。

32 鉴别诊断 支气管哮喘尚需与支气管肺癌、闭塞性毛细支气管炎、胸腔积液、肉芽肿性疾病的肺部表现及各种原因引起的呼吸肌功能障碍所致的呼吸困难相鉴别。

33 八、哮喘的并发症 气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化 肺心病 呼吸衰竭

34 九、哮喘的治疗 （一）脱离变应原 （二）药物治疗：平喘药物 支气管舒张剂： 抗炎药： 其他药物： （三）急性发作期的治疗
（四）非急性发作期的治疗

35 （二）药物治疗 1. 支气管舒张剂： (1)β2肾上腺素能受体激动剂：是临床上最常用的支气管扩张剂，其作用主要是兴奋腺苷环化酶，增加血中环磷酸腺苷（cAMP）水平，使支气管平滑肌扩张，哮喘缓解。常用药物： ① 短效吸入型β2激动剂： 作用时间可持续4—6小时，每日需用3—4次。 药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 ②长效吸入型β2激动剂： 药物作用可12小时以上，每日可用药1—2次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘 药物：沙美特罗，福莫特罗等。 ③口服短效及长效制剂

36 (2) 茶碱类药物 1)作用机理：① 扩张支气管作用。② 恢复呼吸肌疲劳。③ 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。④ 可改善肺功能。⑤ 近年来认为有抗炎作用：抑制炎性细胞释放性介质，拮抗炎性介质(前列腺素，TNA-α)。 2)常用药物： 长效（缓释）茶碱： 短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg，血液浓度为4—7μg/ml,达不到有效血液浓度（10—20μg/ml），应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。 3)毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，必律失常，多尿，癫痫，甚至死亡。

37 (3) M胆碱受体拮抗剂 1)作用机理：迷走神经张力在维持呼吸道平滑肌方面有重要作用，哮喘患者多表现胆碱能神经亢进，M胆碱受体拮抗剂可抑制这种亢进现象，缓解平滑肌痉挛，达到平喘目的。 2)药物：东莨菪碱，654—2，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。 3)副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。由于副作用明显，故临床少用。

38 2. 抗炎药 (1) 糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。
1)作用机理：① 抑制炎症细胞的迁移和活化。②抑制细胞因子生成, ③抑制炎性介质的合成和释放。 ④增加β2受体的反应性。 2)激素类的不同剂型及其作用特点： 吸入型皮质激素：普米克, 必可酮等。 优点：① 药物直接作用于气道，见效快。② 药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。③ 使用方法简单，容易掌握，携带方便。 副作用：① 口、咽部真菌（念珠菌）感染。② 声音嘶哑。③ 剌激性咳嗽。④ 长期、大剂量（每天＞800微克）可能影响儿童的发育。

39 片剂（糖浆）、注射剂激素：  应用范围：① 重症哮喘发作。② 慢性严重哮喘的控制。③ 为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（3—10天）或周期性应用。  副作用：长期口服皮质激素可引起全身副反应：① 高血压。② 骨质疏松。③ 下丘脑一垂体一肾上腺功能抑制。④ 糖尿病。⑤ 白内障。⑥ 肥胖、皮肤变薄及肌肉软弱。⑦ 诱发结核病活动及溃疡病出血。⑧ 继发真菌感染。⑨ 致命性疱疹病毒感染。

40 (2)色甘酸钠：可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，使肥大细胞中cAMP水平提高，减少Ca++向细胞内转运，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞破裂、脱粒，抑制过敏介质的释放。该药不是平喘药，具有预防哮喘发作的作用，故多在好发季节发作前1—2周应用。

41 3. 其他药物 酮替芬 白三烯调节剂

42 （三）急性发作期的治疗 1. 轻度：吸入短效β2激动剂或/和口服长效β2激动剂制剂+吸入糖皮质激素（200-600ug/d）
2. 中度：规则吸入或口服β2激动剂+加大吸入糖皮质激素剂量或口服 3. 重度至危重度：持续雾化吸入β2激动剂+/-茶碱+静脉点滴糖皮质激素 氧疗+水电解质平衡+处理并发症

43 哮喘持续状态及诱因 严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。 常见诱因：  感染未控制，过敏原为消除。
 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。  心功不全。  酸中毒，电解质紊乱。  对常用的支气管舒张剂耐药。  肾上腺皮质功能不全。  精神过度紧张。  出现气胸、纵隔气肿等并发症。 哮喘发作时，患者张口呼吸，面色苍白，大量出汗，端坐体位，双手支撑（摩仿哮鸣音），“从来不需要想起，永远也不会忘记”。

44 （四）非急性发作期的处理 1. 间歇至轻度：支气管舒张剂±吸入激素 2.中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（200-600ug/d）
个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估

45 十、哮喘的管理与教育

46 小 结 How：怎样发生 How：如何诊断（分期、分度） How：如何治疗（药物、阶梯治疗、急性发作治疗）