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第十节 原发性支气管肺癌
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一、概述 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一 癌症死亡第一位 全世界每年有138万新病例： 每年98.9万人死于肺癌 芬兰、英国、美国发病率下降
女性：39万 男性：99万 每年98.9万人死于肺癌 芬兰、英国、美国发病率下降
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我国：肺癌死亡率第三位 发病年龄45~75岁 男：女=2.3：1， 平均五年生存率10~20%， 最好可达40%
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二、病因和发病机理 1.吸烟： 80%~90%的男性肺癌与吸烟有关 女性 约19.3%~40% 死亡率高10~13倍 纸烟危险大，苯并芘是致癌主要 物质
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2.职业和环境中的致癌物 在美国约15%男性和5%女性肺 癌与职业因素有关； 石棉有较强的致癌作用。 3.空气污染 煤烟、烹调、工业废气、汽车 废气、公路沥青
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4.电离辐射 5.饮食与营养：维生素A 6.良性肺部疾患： 慢性支气管炎、肺结核、肺间 质纤维化等。 7.家族史和遗传病史
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三、病理和分类 （一）组织学分型 1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）： 最常见，占40%~50%； 多见于老年男性，与吸烟关系 密切； 2/3为中央型；
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生长缓慢，转移晚，手术机会多 5年存活率较高 2.腺癌： 主要在女性及不吸烟者中多见； 周围型肺癌多见； 占25%； 局部浸润和血行转移早。
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3.小细胞未分化癌（小细胞癌） 恶性度最高 占20%，多为中央型 发病年龄在40~50岁，多有吸烟史 生长快、侵袭力强、远处转移早 对放疗和化疗敏感
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恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大。 （二）解剖学分型 1. 中央型肺癌：约占75%，以鳞癌 及未分化癌较多。
4.大细胞未分化癌（大细胞癌） 恶性度较高，占10% 转移比小细胞癌晚， 手术机会相对较大。 （二）解剖学分型 1. 中央型肺癌：约占75%，以鳞癌 及未分化癌较多。
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2. 周围型肺癌： 占25%，腺癌多见。 （三）临床分型 1. 小细胞肺癌 2. 非小细胞肺癌
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四、临床表现 （一）由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽（45%~75%） 常见的早期症状 肿瘤在气管内 刺激性干咳或少量粘液痰 肺泡癌 大量粘液痰 远端支气管狭窄 咳嗽加重，
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多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。
继发感染 痰量增加，粘液脓性 2.咯血（27%~57%） 中央型癌多见，痰中带血或间断 血痰。 3.喘鸣：约有2%患者出现。
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4.胸闷、气急 5.体重下降 6.发热 （二）肿瘤局部扩散引起的症状 1.胸痛 25%~50%患者可有胸痛。 2.呼吸困难：吸气性呼吸困难。
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3.咽下困难 4.声音嘶哑（2%~18%） 5.上腔静脉压迫综合征 头面部、颈部和上肢水肿，胸前 部淤血、静脉曲张，可有头痛、 头昏、眩晕。
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6.Horner综合征 上沟癌压迫颈部交感神经引起。 患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球 内陷、同侧额部与胸壁无汗或 少汗。
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7.臂丛神经压迫综合征 肿瘤压迫臂丛交感神经引起。 患侧上肢麻木、无力、火灼样疼 痛、夜间重。 （三）远处转移引起的症状 脑转移、骨转移、肝转移、淋巴 结转移等。
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（四）癌作用于其他系统引起的 肺外表现 1.肥大性肺性骨关节病 多侵犯上下肢长骨远端，发生 杵状指，肥大性骨关节病。 多见于鳞癌。
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2.异位内分泌综合征 （1）分泌促肾上腺激素样物 cushing综合征
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（2）分泌抗利尿激素 稀释性低钠血症：食欲不佳、 恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向 障碍等（抗利尿激素分泌失调综 合征）。 （3）分泌促性激素 男性乳房发育
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3.神经肌肉综合征：多见于小细 胞癌。 4.高钙血症：多见于鳞癌。
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五、实验室及其他检查 1.影像学检查 发现肺癌最主要的一种方法。
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2.痰脱落细胞检查 影像学检查之后的下一个 诊断步骤； 送检3~4次为宜； 非小细胞癌阳性率70~80% 3.纤维支气管镜检查 4.其他：肺活检等。
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六、诊断要点 （一）肺癌的可疑临床征象 1.刺激性干咳，持续2～3周，治 疗无效，或原有咳嗽性质改变； 2.反复痰中带血或咯血，或胸痛者 3.同一部位反复出现肺炎；
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肺气肿、肺不张； 5.原因不明的四肢关节痛及杵状
4.单侧局限性哮鸣音、或局限性 肺气肿、肺不张； 5.原因不明的四肢关节痛及杵状 指（趾）； 6.肺结核经抗结核治疗后阴影无 变化或增大；
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无大量脓痰，经治疗无效者； 8.血性胸水或胸水在治疗过程中增 长迅速； 9.孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。
7.原因不明的肺脓肿，无中毒症状、 无大量脓痰，经治疗无效者； 8.血性胸水或胸水在治疗过程中增 长迅速； 9.孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。
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（二）诊断 病史、症状、体征、辅助检查，病理诊断是确诊指标。 七、治疗原则 原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体情
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况而制定具体方案。 方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他。 （一）小细胞肺癌的治疗
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I期：手术和化疗 II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗 IIIa期：化疗-手术（或放疗） IIIb期：化疗为主，争取放疗 IV期：化疗
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（二）非小细胞肺癌 I、II期及部分III期：首选手术， 术后放疗或化疗 不能手术的病人先化疗、放疗以 争取手术 广泛转移的病人化疗，胸腔内注射
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（三）现代生物治疗及其它方法 1.介入治疗 2.经纤支镜局部化疗 3.CT引导下经皮肺穿刺，直接
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4.雾化吸入IL-2, 5-FU 5.经纤支镜冷冻治疗和激光治疗 6.自体骨髓移植、造血干细胞移植 7.热疗
（四）支持治疗
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八、常用护理诊断，护理措施 1.恐惧 （1）评估 （2）倾听与交流 （3）病情的告知 （4）心理与社会支持
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2.疼痛 （1）评估： 部位、性质、程度等； 疼痛加重或减轻因素； 影响病人表达疼痛的因素； 疼痛持续、缓解、再发的时间。
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（2）减少诱发和加重疼痛的因素 提供安静的环境 小心搬动病人 指导、协助胸痛病人用手或枕头 护住胸部。 （3）控制疼痛 ①药物止痛：是治疗癌痛的基本 方法。
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药物选择：晚期病人应及时使用 麻醉性止痛剂，切忌使用安慰剂。 给药时间：按时给药，即在24小时内定时给药。 给药途径：首选口服，其次为非胃肠道外给药，尽量避免肌肉用药。 药物副作用的观察
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②非药物止痛 按摩、针灸、局部冷敷、经皮肤 电刺激止痛穴位。 ③心理护理 3.潜在并发症：化疗副作用 评估 骨髓抑制反应的护理 恶心、呕吐的护理
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口腔护理 静脉血管的保护 其他毒副反应的护理 4.有皮肤完整性受损的危险
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