人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日）

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1 人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日）

2 新型禽流感 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引 起的急性传染病。
均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流 行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例

3 正粘病毒科甲型流感病毒属 一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 PB2 PB1 PA HA NP
NA MP NS PA 一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N 新型传染病，人类无抵抗性

4 流行病学 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及 其分泌物或排泄物
传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感 染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的 水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群  ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加 工业者，；发病前1周内接触过禽类者

5 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn
重症流感、禽流感 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲 5 5 5

6 上海H7N9病例的诊治过程

7 李××病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4
诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫 综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压 病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入 院。

8 入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。 右位心，心率85次/分，心律齐，各 瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。

9 主要化验检查 D-二聚体 心肌酶 (2013-03-01)5.73↑mg/L； (2013-03-03) 27.41↑mg/L
( ) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工 酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L ( )肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工 酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L ( ) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工 酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L

10 CRP 肾功能 (2013-02-27)114↑mg/L； (2013-03-03) 95↑mg/L。
( )尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L, 尿酸:203μmol/L ( ) 尿素:8.1↑mmol/L,肌 酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L； ( ) 尿素:9.6↑mmol/L,肌 酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L C肽-空腹( ):0.81ng/mL

11 肝功能 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性
( )谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨 酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红 素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L, 总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋 白:25.1g/L, ( )谷丙转氨酶:50U/L,总胆红 素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L； ( ) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红 素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

12 电解质 (2013-02-27)钾:3. 7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1
电解质 ( )钾:3.7mmol/L, 钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L, 磷:0.96mmol/L 血糖( )8.6↑mmol/L 血沉( ):8mm/h。

13 血气分析-动脉 ( ) PH:7.48↑,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 ( ) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45 mmHg。 ( ) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34 ↓mmHg。

14 血常规 ( )白细胞:4.67*10^9/L,中性粒 细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分 比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%； 血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, ( )白细胞:16.8↑*10^9/L,中性 粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分 比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红 蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L , 血 小板:89↓*10^9/L,

15 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL； (2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL
凝血功能( ) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑ 秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L； ( ) INR:1.26,PT:14.4↑ 秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑ 秒,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原( ):0.327↑ng/mL B型钠尿肽( ):7480↑pg/mL

16 诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙 星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉 平喘、化痰止咳，以及支持治疗。
患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰 竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通 气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等 治疗后，患者病情仍进行性加重。于3 月4日中班抢救无效死亡。

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23 李某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.055）
季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

24 李二儿子（死亡）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.117）
季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 强阳性 （OD＝2.057） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

25 李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.01）
季节流感 H1N1 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.934） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

26 吴××病情介绍 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型
患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院

27 既往史 否认肝炎病史；否认结核病史；否认 其他传染病史。预防接种史不详。否 认青霉素过敏史；手术外伤史否认， 输血史否认，否认高血压；否认糖尿 病；否认其他慢性疾病史。

28 入院查体 T：39.40℃ P：100次/分 R：20次 /分；Bp：120/80mmHg
神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐， 各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢 无水肿。

29 主要化验结果 定量乙肝二对半( )HbsAg:> (+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(- ),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体( ) 阴性 免疫六项( ) 补体C4:0.22g/L,总补体； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L, 补体C3:0.59↓g/L 血糖(空腹)( ) 6.6↑mmol/L 神经元烯醇化酶( ) 神经元烯醇化 酶:30.41↑ng/mL

30 心肌酶 ( ) 肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱 氢酶:435↑ ( ) 肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工 酶:37↑U/L, 乳酸脱氢酶:1983↑U/L ( ) 肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L, 乳 酸脱氢酶:1377↑U/LU/L ( ) 肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸 脱氢酶:579↑U/L 肝功能常规 ( ) ALT:41↑U/L, AST:58↑U/L, TBIL:6.5μmol/L, ( ) ALT:48↑U/L, AST:106↑U/L, TBIL:6.7μmol/L

31 肾功能 ( ) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清 尿酸:169↓μmol/L, ( ) 尿素:2.9↓mmol/L, 肌酐:53↓μmol/L, 尿 酸:117↓μmol/L ( ) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清 尿酸:77↓μmol/L D-二聚体 ( ) 4.3↑mg/L ( ) 5.62↑mg/L CRP ( ) 32↑mg/L ( ) CRP:22↑mg/L

32 血气分析 ( ) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5m Eq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38m mHg,P50:25.7mmHg,血色 素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L ( ) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6. 8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PC O2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色 素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L

33 血常规 ( )白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细 胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%, 淋巴细胞百分比:10.5↓%, 血红蛋白:143g/L, 红细胞:4.7**10^12/L, 血小板:58↓**10^9/L, ( )白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒 细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%, 淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L, 血小板:247**10^9/L

34 诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染 治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日 出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体： 口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺 呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率 132次/分，请示上级医师后立即转入ICU 加强监护治疗。

35 诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工 酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L， 中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细 胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白 细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%, 淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、 可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、 喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正 水电解质紊乱。

36 后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及 其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进 行性下降，请五官科给予气管切开处理。
专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针， ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30 突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示： 血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺 升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12： 10分患者抢救无效，宣布患者死亡。

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44 吴某：病毒检测结果 + - 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 甲型流感IgM 阴性 （OD＝0.055）
季节流感 H1N1 - 2009H1N1 季节流感 H3N2 禽流感H5 甲型流感IgG 阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 禽流感H9 SARS－CoV 新型冠状病毒

45 多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭
心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、 贫血；脓毒血症

46 体外循环膜氧合 (ECMO) 7.1-8.31 Australia and New Zealand ECMO
15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, y, M 50% PaO2/FiO ( ), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct

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49 病例汇报 一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 49

50 病 史 主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40℃
偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊 50

51 3月18日胸片 51 51

52 3月18日化验检查 血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L
CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳 52

53 既 往 史 抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡 53

54 3月18日-19日主要治疗 “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，
3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科 54

55 入院查体 镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-) 55

56 3月20日化验检查 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3
心脏指标： TNI ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 56

57 病史特点 中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高
发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节 57

58 入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症 58

59 胸 片 3月18日 3月20日 59

60 病情分析 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：重度ARDS 柏林标准 ARDS
轻度 中度 重度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 低氧血症 P/F： 并且 PEEP≥5 P/F：≤200 并且 PEEP≥5 P/F：≤100 并且PEEP≥10 肺水肿来源 不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭** X线胸片 双侧浸润影* 至少累积3个象限的浸润影* 60

61 治 疗 抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白
器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持 61

62 重度ARDS-肺保护性通气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 Vt 320 FiO2 100 15 PEEP 91 SpO2 C 22
Ppalt 30 R 13.3 呼吸力学监测 62

63 呼吸功能支持 3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml，
PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO2>94% 63

64 呼吸支持治疗 3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 CO测定为14L/min
ECMO联合高频振荡通气 CRRT 64

65 3月21日-24日病情变化 Sp02 95%-98%，HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降
肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV，改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌 65

66 3月23日胸部CT 66

67 ECMO + 俯卧位通气 67

68 3月25日病情变化 体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？ 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦
改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 68

69 体温变化 69

70 病情变化 26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) 27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素
头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 继续抗病毒治疗 氧合下降，ECMO+HFOV治疗 70

71 WBC变化 1012/l 71

72 PaO2变化 72

73 病情变化 31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 28开始血肌酐进行性升高 肝功能和肠道功能无明显异常
目前治疗仍在继续… 73

74 临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可 伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适
重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)， 出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵 隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急 性肾损伤等

75 实验室检查 血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多 有:WBC↓ LYM↓ PLat↓
生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑， CRP↑，肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测 到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含 漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细 胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流 感病毒。

76 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨 玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔 积液。
发生ARDS时，上述病变分布广泛。

77 预后 重症患者预后差，病死率＞60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基 础疾病、合并症等有关

78 诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准
疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生 化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史 者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分 离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感 H7N9病毒核酸。

79 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜ 60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症 病例

80 治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰 药等。

81 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦 （Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流 感病毒应有效 尽早应用(≤48小时） 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提 示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺 （Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

82 中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺 止咳  疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶 正固脱。

83 呼吸功能支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原 则进行。
无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧 血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期 疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压 伤，应采用ARDS保护性通气策略。

84 （2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持 满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使 用ECMO

85 ECMO治疗重症肺炎

86 ECMO用于院内转运

87 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑 俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)

88 俯卧位通气

89 俯卧位通气+ECMO

90 早发现，早诊断 “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 流行病学接触史 排除或确诊 发烧（流感样症状），肺炎
与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 （－） （＋） 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 排除或确诊