94年醫院總額專業審查措施 中央健康保險局 94年8月25日.

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1 94年醫院總額專業審查措施 中央健康保險局 94年8月25日

2 報告大綱 前言 醫院總額專業審查管理目標 醫院總額專業審查措施 執行成果 努力方向

3 前 言 背景 外界期待 策略 法律依據 決策與管考 94年醫院總額專業審查未委託 醫界：點值 民眾：品質 分級目標管理 健保法第52、53條
前 言 背景 94年醫院總額專業審查未委託 外界期待 醫界：點值 民眾：品質 策略 分級目標管理 法律依據 健保法第52、53條 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條 決策與管考 總局：監控會議 分局：分區共管會議

4 醫院總額專業審查 - 目標 健全醫療專業審查功能 抑制不當醫療利用成長 確保專業醫療服務品質

5 醫院總額專業審查 – 措施 醫院分級管理 以檔案分析為主軸之審查 專業醫療品質監控及輔導 檔案分析審查不予支付指標

6 措施一：醫院分級管理 依「全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法」第16條辦理。
依「全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法」第16條辦理。 原則分三級管理，各級醫院家數比例由 轄區分局依實際管理需要決定。 C級 A級 B級 加強審查管理 免除個案 專業審查 正常審查管理

7 措施二：以檔案分析為主軸 之審查 重點管理項目
選擇高利用、高費用或易浮濫使用之及疾病或醫療照護項目，透過醫療費用專業檔案分析，發展異常管理指標 用藥品質：高血壓 、糖尿病、上呼吸道感染(感冒) 、精神分裂症用藥 、非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs，包含COX II) 手術項目：白內障手術 、髖關節及全膝關節置換術 檢查檢驗項目 ：電腦斷層掃瞄(CT)及核磁共振掃瞄(MRI) 、超音波、胃鏡 醫療照護項目 ：呼吸照護 、洗腎

8 措施三：專業醫療品質監測及輔導 實施「全民健康保險總額支付制度品質確保方案」 建立「醫療給付檔案分析系統」
建立專業醫療服務品質指標之監測機制，確保病患就醫之可近性及醫療品質，並列為年度總額預算之協商因素。 建立「醫療給付檔案分析系統」 陸續開發72大項指標，進行品質監測及異常管理。每季定期監控整體醫療服務品質之變化，供擬定管理策略參考，另，健保局各分局均已利用各項指標，偵測轄區疑有異常之醫療院所，並採行相關審查管理及輔導措施。

9 措施四：檔案分析審查不予支付指標 目的 作法 確保民眾就醫安全 提升醫療品質 降低醫療資源不當利用 提升審查效率
不當用藥、檢查、手術、醫療處置 提升審查效率 作法 針對各指標值設定閾值，就超過部分，以程序審查方式進行核減(統扣)，以導正異常之醫療行為。

10 執行成果 管理/品質/數量

11 94Q2醫院分級管理-整體執行概況 台北分局、高屏分局、東區分局之醫院分級管理為門、住診分開列計，故醫院家數有重複計算之情形。 截至94年6月止

12 門診CT、MRI 執行率趨勢圖

13 醫院總額專業醫療服務品質執行成果 九十四年第一季 醫院總額專業醫療服務品質報告 中央健康保險局 94年7月

14 醫院總額專業醫療服務品質執行成果（續） 目 錄
目 錄 壹、專業醫療服務品質指標項目及定義 貳、指標值監測結果 參、本季結論 肆、前季問題回顧及各分局採行對策 伍、建議 附 表 指標1.1 門診重複就診率 指標1.2 門診用藥日數重複率 指標1.3 門診開立慢性病連續處方箋百分比 指標1.4 門診注射劑使用率 指標1.5 門診抗生素使用率 指標1.6 門診同一處方制酸劑重複使用率 指標1.7 住院案件出院後十四日內再住院率 指標1.8 住院案件出院後三日內急診率 指標1.9 三十日以上超長期住院率 指標1.10 剖腹產率 指標1.11 使用ESWL人口平均利用人次 指標1.12 符合論病例計酬基本診療項目比率

15 醫療服務品質執行成果 建立個別醫療院所及時監測與管理「品質報告卡選單系統」 及早偵測異常採行適當管理措施： 連結「醫療給付檔案分析系統」
醫療服務品質執行成果 建立個別醫療院所及時監測與管理「品質報告卡選單系統」 及早偵測異常採行適當管理措施： 醫療利用 專業醫療服務品質 同儕比較 連結「醫療給付檔案分析系統」 開發72大項醫療利用及專業醫療服務品質監測指標，以利製作醫療院所品質報告卡。 各分局分析製作個別醫療院所之品質報告卡 異常之指標項目，加強審查並採行必要之管理措施 定期回饋各醫療院所，供其自我改善之重要參考 各總額擬公布之指標項目已提案至各額支付委員會討論確定

16 「檔案分析審查不予支付指標」執行成果 已公告並自94.7.1起實施之項目 指標項目 實施目的 眼科門診局部處置申報率
降低不必要/不當之醫療處置 婦產科門診局部處置申報率 耳鼻喉科門診局部處置申報率 白內障手術一年內後囊混濁發生率 降低手術不良率，提升手術品質 看診次數超過10（含）次 減少不當之重複申報

17 「檔案分析審查不予支付指標」執行成果 已公告並預計自94.9.1起實施之項目 指標項目 實施目的
初次使用ticlopidine 或Plavix前未使用aspirin比率 降低不當之用藥型態 基層診所01及09案件藥品申報超過31天 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 降低抗生素濫用 西醫基層總額門診注射劑使用率 減少不必要/不當之注射 西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率 減少不當用藥

18 「檔案分析審查不予支付指標」執行成果 新增衛署核定項目，辦理公告作業中 指標項目 實施目的 不合理轉診型態 降低不當之醫療行為

19 努力方向

20 努力重點 1 疾病別或照護項目別專業醫療品質管理指標之發展 院所別品質資訊公開
選擇高利用之疾病或照護項目，融入以實證醫學為基礎之醫療專業內涵，透過醫療費用檔案分析，發展異常管理指標。 目前已初步完成白內障手術、新一代非類固醇抗發炎藥物(COX II)、糖尿病、高血壓、全髖關節及全膝關節置換術等項目。 刻正發展上呼吸道感染、精神分裂症用藥、電腦斷層掃瞄(CT)及核磁共振掃瞄(MRI)、呼吸照護、洗腎、胃鏡、心臟超音波等項目。 院所別品質資訊公開 依費協會決議，與各總額部門受託單位合作，選擇2~3項品質指標，進行個別醫療院所品質資訊公布事宜。 各總額部門可公開項目已於94年6月間獲各總額支付委員會通過，將儘速與相關團體溝通公開方式。

21 努力重點 2 指標項目 實施目的 持續推動「檔案分析審查不予支付指標」業務，規劃辦理項目如下： 診所不合理處方釋出型態 降低不當之醫療行為
基層診所檢查單月執行超過1次 降低不必要/不當之檢查 西醫院所門診上呼吸道感染平均就醫次數 降低不必要/不當之醫療處置 CT 90日內重複執行率 MRI 90日內重複執行率

22 努力重點 2 (續) 指標項目 實施目的 「檔案分析審查不予支付指標」規劃辦理項目（續）： 醫院看診人次超過9次 降低不必要/不當之醫療處置
初次剖腹產率 COX II用藥不符給付規定比率 降低不當用藥 高血壓併氣喘病患使用β-blocker比率 降低用藥禁忌之發生 超音波申報率 降低不必要/不當之檢查 制酸劑不當利用率 降低不當用藥型態 幽門桿菌藥物治療療程超過14日以上比率 降低不必要/不當之醫療處置及用藥型態