矿山生产安全警示案例 主要负责人安全生产培训教材.

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1 矿山生产安全警示案例 主要负责人安全生产培训教材

2 案例一 广西某县石膏矿冒顶事故 一、矿井概况 该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10m。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。 矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层，由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此，该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式，水平之间采用下山联系。由于只有一个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。 该矿曾于1999～2001年发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。

3 二、事故经过 2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕某通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来。滕某自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后，立即到井下了解情况。此时，井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明。矿方随即向县有关部门作了汇报，并向矿务局求援。县政府有关人员和矿务局救护队很快赶到现场，经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂、土质松散、塌方面积大、施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。

4 三、事故原因 这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。 1．事故的直接原因 由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中，在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶。之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。

5 2．事故的间接原因 (1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下。心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘的，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近两年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施。加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全，而严重影响事故的及时抢救。 (2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情况下，擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。

6 (3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。
(4)政府有关部门把关不严，监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下，就批准开办此项目，颁发各种证照；在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时，不及时制止；特别是在该矿发生多起冒顶事故后，仍没有采取果断的关停措施。 (5)县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。

7 四、事故教训 (1)必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。该石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产“三同时”审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。 (2)必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对该石膏矿进行安全检查时，早已发现通风系统和生产系统不完善及巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对事故隐患的整改必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。

8 (3)加强对外来投资企业的管理。一方面，这类企业不服从当地政府及有关部门管理；另一方面，地方政府和部门也怕影响利用外资。因此，对外商比较迁就，在企业开办过程中不按规定严格把关。今后，要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。 (4)事故调查处理必须坚持“四不放过”原则。该石膏矿从1999～2001年已发生过4次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按“四不放过”原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训，并督促各项防范措施的真正贯彻落实。

9 案例二 河北某铁矿特大火灾事故 一、事故矿区概况 该矿区20世纪60年代初开始普查、勘探，1973年补充勘探后获得地质储量3070万t。矿体零星分散，品位高、埋藏浅、易开采。1969年开始建设铁矿，至90年代初，西矿(铁矿)采区资源开采已到中期。经过多次矿业秩序的治理整顿和非煤矿山安全生产专项整治，矿区范围内共有采矿企业8家，竖井11条。 发生事故的矿山企业为李矿，设计生产规模1万t/年，私营企业，法人代表李某。2004年4月，李某将该矿承包给王某经营，王某聘用元某担任矿长管理该矿。该矿现有职工59人，实际年产铁矿石2万t左右。 此次事故波及周边其他四个矿山企业，都有人员伤亡。

10 二、事故经过 2004年11月20日凌晨4时许，李某矿一平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐底被撞开，罐笼内约1t的矿石掉落井底，罐笼被卡在离井口2～3m的位置不能上下移动。 当班的绞车工张某随即上井向值班矿长元某和维修工陈某报告，陈某和元某先后下井进行检查和修理工作：其间，陈某在没有采取任何防护措施的情况下，三次使用电焊对罐笼角、井筒护架进行切割和焊接作业，至8时左右结束，元某和陈某先后上井返回地面。 当日上午8时10分左右，张某在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳晃动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，随即关掉绞车房内向下送电的闸刀开关，并上井向元某和陈某汇报。张某与陈某一起下井，到达一平巷时烟雾已经很大，他们只能前行几十米，此处离事故盲竖井还有500m，能见度不足1m，他们遂返回地面向元某汇报。

11 9时30分左右，元某给生产矿长打电话报告。9时50分左右，生产矿长到达井口，打“119”报警。当地消防中队于10时30分左右到达井口，但没有条件对井下火灾实施扑灭，建议打“110”报警请矿山救护队。“110”于10时37分接警，安全监管局于10时35分接到岭矿的电话报告，随即派副局长赶赴现场，并报告了市领导。 市政府接到事故报告后，组织公安、安全监管、国土资源、冶金、卫生、财政等部门组成抢险处理指挥部，紧急调集附近几个国营大矿和市煤矿救护队、医疗卫生队及风机、电缆等抢险物资，全力抢救井下被困矿工；同时，调集省内八名矿山通风专家，共同制定抢险救灾实施方案。当地政府有关领导相继赶到事故现场组织抢救工作。到2004年11月27日10时，指挥部共调集河北、河南、山西三省11个单位22个救护队的241名救护队员参加井下被困矿工的搜救工作，共抢救出52人，死亡70人。

12 三、事故原因 (一)事故发生的直接原因 李矿维修工在盲1井的井筒内违章使用电焊，焊割下的高温金属残块渣掉落在井壁充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。 (二)事故扩大的直接原因 火灾事故发生时，李矿仅有10名工人在井下作业，却造成了事故矿和事故波及矿共70位工人死亡。其原因主要如下： 1．非法越界开采 经现场勘测，这些矿山都存在越界开采的现象。各矿的越界开采直接造成了矿矿相通和井下巷道错综复杂、风流紊乱，导致一个矿井发生事故，多个矿井严重受灾。事发矿井(即李矿)在此次事故中死亡9人，而因违法越界开采受波及的其他四个事故矿死亡61人。

13 2．井下没有安全出口 岭矿和李联办矿均只有一个竖井可以通达地面。李矿和白矿虽为主、副井开拓，但主井与副井仅在一平巷相连，对一平巷以下的作业区而言，仍然只有一个与可以通达地面出口直接相连的通道。西矿分为主、副井两个系统。主井系统有主斜井和红旗1号井两个直达地面的出口，但副井系统在一145m通风巷被一道密闭墙与主井系统隔开，只有副斜井一个直达地面的出口。 上述矿井的竖井均没有按规定设置能够行人的设施，发生事故的提升机不能使用后，井下遇险人员无法从仅有的一个通道逃生，进一步扩大了受灾范围。

14 3．没有独立、完善的矿井通风系统 这些矿山都没有独立的通风系统。由于矿与矿之间井下由废弃老巷道及未经处理的采空区相连接，甚至各矿之间的平巷直接相连，加之所有的矿山均采用自然通风的方式，形成了整个矿区井下风路的大循环，导致相连各矿均受到事故矿井火灾烟气的污染。 矿山采用的自然通风方式完全失去了对风流的控制能力。事故发生后，受火灾及高温烟气的影响，风流发生变化，大量一氧化碳等有害气体通过未知的采空区、废弃老巷道向各矿蔓延。由于这些矿山都没有最基本的逃生通道，导致70名井下被困人员中毒身亡。

15 4．事故初期自救措施不当 事故发生后，部分矿山在火灾初期的自救措施失当，客观上也造成了事故灾害的加剧。 (1)火灾初期，西矿发现主、副斜井口冒烟后，在副斜井口安装了风机并投入运行(约中午12时)。该风机在副斜井口向下压风，从而使得+75m处的烟气被迫下行，烟气被压至-25m水平，增加了工人从斜井口逃生的困难。 (2)在李矿一平巷十字交叉口后，用棉被设置了密闭。由于此密闭阻碍了李矿盲1井中烟气向竖井口流动的通道，迫使该盲井的烟气下行，进而加大了向其余各矿扩散的烟气量，使灾害进一步加大。 (3)在白矿一平巷交叉口前安装了风机，向内压风。此措施进一步增加了烟气向李矿和白矿竖井排烟的困难，使大量的烟气下行、扩散，对各矿的影响进一步加剧。

16 (三)导致事故发生和扩大的管理方面的原因
(1)企业安全生产管理混乱，违法违规开采。这几个矿山安全生产责任不明确，安全管理制度不健全，安全管理混乱。李矿、李联办矿、岭矿都将矿井承包给他人生产经营，西矿将矿井违法租赁给某公司，使第一责任人的安全生产责任形同虚设。矿主以包代管，只注重经济利益而忽视安全生产，加剧了企业安全生产管理状况的恶化。李矿未通过当地有关部门组织的2004年非煤矿山复工验收，擅自恢复生产；无证电焊工违章操作，引发火灾。这些矿山都长期违法越界开采，造成各矿井巷道贯通、风流紊乱，导致李矿起火后波及相邻矿井。这些矿山都没有按要求设置安全出口，没有制定事故应急救援预案，缺乏必要的应急救援措施。

17 (2)当地有关部门没有认真履行监管职责。冶金行业办公室对冶金矿山安全生产日常监管不力，在非煤矿山安全生产专项整治工作中没有认真履行职责。2002年，冶金行业办公室同意李矿、白矿、岭矿通过联合检查组整改验收；在2004年初非煤矿山复工验收中把关不严，同意李矿、李联办矿、白矿、岭矿通过冶金办初验；发现了李矿未通过2004年复工验收却擅自恢复生产的问题，但没有制止；对事故矿的井下测绘图反映出的违法越界开采问题，既没有采取有效整治措施，也没有按规定向有关部门反映。 当地国土资源局没有认真履行对矿产资源开发的监管职责，对辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察．对事故矿违法租赁和长期违法越界开采问题查处不力，未有效制止和纠正事故矿长期存在的违法越界开采等问题。在非煤矿山安全生产专项整治工作中，没有认真履行职责。

18 当地安全监管局对有关部门非煤矿山安全生产监管工作督促、指导不力，对非煤矿山安全生产专项整治工作组织、协调不力。在其牵头组织的2004年非煤矿山企业复工验收中把关不严，同意李联办矿、白矿、岭矿通过复工验收；发现了李矿未通过2004年复工验收却擅自恢复生产的问题，但没有制止。 当地人事劳动和社会保障局，对事故矿的劳动用工监督检查不力，对事故矿违法雇用女工、童工问题失察。在此次事故中，李联办矿、岭矿、西矿各有1名女工在井下死亡，西矿有1名童工在井下受伤。

19 (3)镇、市两级人民政府对非煤矿山安全生产工作重视不够，对有关部门的非煤矿山安全生产监管工作领导不力，对辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对非煤矿山安全生产专项整治工作组织、领导不力。镇、市两级党委对当地政府的安全生产监管工作和国家部署的非煤矿山安全生产专项整治工作督促、领导不到位，对干部中存在的工作作风不深人等问题教育监督、管理不到位。 (4)当地国土资源局、安全监管局对下级单位履行职责情况检查指导不力，对非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对非煤矿山安全生产专项整治工作的落实情况督促检查不力。市政府对非煤矿山安全生产监管和矿产资源开发利用监管工作领导不到位，对辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对国家部署的非煤矿山安全生产专项整治工作落实不力。

20 四、防范措施 (1)地方各级人民政府应加强对非煤矿山安全生产的监督管理。要认真贯彻执行党和国家有关安全生产的法律法规和各项政策，完善安全生产责任体系，健全安全生产监管机构，充实监管力量，明确职责，加强监督。抓好对干部的教育、监督、管理工作，解决工作中存在的作风不深入、责任不落实、管理不到位问题。加强政府及有关部门在安全生产管理方面的执政能力建设，切实做好安全生产工作。 (2)要加强矿产资源开发秩序的管理，提高矿产资源开发利用监管水平。加大对违法越界开采问题的查处力度，把违法越界开采查处情况与采矿许可证延续登记工作相衔接。按照《国务院办公厅转发国土资源部关于进一步治理整顿矿产资源管理秩序的意见的通知》(国办发[2001]85号)要求，严格规范矿业权审批职责，不能违法重叠和交叉设置探矿权、采矿权。坚决防止生产经营过程中以包代管、包而不管，违法租赁或转让采矿权等问题的发生。

21 (3)在安全生产许可制度的实施过程中，有关部门要严格审核企业安全生产条件，特别是井下开采矿山的安全出口和井下通风系统，完善非煤矿山企业安全生产许可证审核颁发工作程序，严把高危生产企业的安全准入关。
(4)切实加强劳动用工的管理工作，严格执行国家有关劳动用工的管理规定，杜绝童工和井下女工作业现象。要督促企业加强从业人员特别是特种作业人员的培训工作，按照国家有关规定做好考核和持证上岗的监管工作。 (5)要落实建设项目安全设施“三同时”监管工作。按照有关规定，矿山建设项目应依法履行安全设施设计审查和竣工验收工作，要从项目建设的源头上加强监管，确保企业本质安全。

22 案例三 湖南某石墨矿特大水害事故 一、矿井概况 该石墨矿为平硐暗斜井开拓，巷道式、崩落式采矿方法，主采Ⅰ2矿层，局采Ⅱ3、Ⅳ矿层，矿层厚度一般为2～4m，在ZK3处矿层厚度达8.27m，透水点所揭露的局部矿层厚度有10m左右。主井暗斜井井底标高+270m。风井为二级斜井，一级斜井落底标高+384m，二级斜井落底标高+271m，准备与主井+272m运巷相通。以形成全矿井通风系统。+384m运巷往南70m处，开掘南暗斜井，落底标高+297m，距落底40m处通过天眼与主井南一采区运巷相通。风井南暗斜井落底+297m运巷(称为西东运输巷)共316m，前方当头4m处开掘北Ⅰ2矿巷(称为向北平巷，为事故透水点)50m，此巷向外退6m处开掘南Ⅰ2矿巷(称为向南平巷)30m。+297m处往西掘平巷100m，再沿石墨掘上山(称为仰巷)30m，仰巷坡度8°。

23 矿区坑道的地层主要是乐平组上段，顶、底板岩性一般为角岩化粉砂页泥岩、石英砂岩，各岩层普遍遭受热力变质作用，岩石固结程度高、稳定性好。该矿水文地质条件属简单型，由于众多小矿的开采，留下大量废弃小窑采空区，其积水有水力联系，且附近某河有渗透水漏至采空区，使得矿区水文地质情况复杂，该矿与相邻的其他两个煤矿有较强的水力联系。 2002年8月7日，当地遭受特大山洪，众多矿井被淹。为防止小窑冒险作业酿成事故，当地党委、政府成立了矿区重点整治工作队，从8月27日开始，对所有的矿井进行集中停产整顿．关闭无证矿，对有证矿重新规划。该石墨矿作为有证矿，由于通风系统不完备，在有关部门促成下，于2002年8月兼并了某井(无证)，将此井作为该矿的风井。

24 洪灾使该矿矿井被淹，该矿主井从2002年12月28日开始排水，直到2003年4月18日井下才正式恢复清淤和维修。到事故发生时，该矿仍在整治之中，有关部门尚未对其进行验收．主井也尚未出石墨。风井虽已与主井配对，但仍独立进行核算。洪灾后，排干水较主井早．其井下在维修、掘进过程中，组织了一定规模的生产，分两班轮流作业。其中，向北、向南平巷处石墨矿层厚10m左右，采用放炮加崩落式采矿方法，每放炮一次，可以清运7～9天；事故前的4月23日曾放炮一次。4月份，风井向北、向南平巷当头每班开采石墨原矿50～60斗，风井全矿平均每天产石墨原矿120斗左右。主井和风井在风井西巷向北平巷处有一直径0.2m左右的天眼，但尚未形成完整通风系统。风井装有一台轴流式风机，尚未启用。

25 二、事故经过 4月29日早班，该石墨矿主井、风井井下作业人员共41人，其中主井井下12人，风井井下29人。11点30分左右，正在风井西东运输巷向北平巷作业的胡某正准备推第四斗空车进入装矿地点装矿时，在向北平巷前方突然刮来一阵风，紧接着一股水流向外冲出，此时胡某在矿车外侧，借助矿车对水流的抵挡和缓冲作用，胡某立即向外边跑边喊“穿水了，赶快跑”。井下作业人员立即向外撤，并报告井下值班长何某。何某立即通知在东巷作业的14人撤出了地面，风井西巷作业人员除6人跑出地面外，其余8人被困井下。西巷、北平巷透水后，水源通过天眼灌入主井，致使主井井下作业的12人被困。风井、主井共逃出21人，被困的20人中，除西仰巷作业的3人在被困47h后获救外，其余17人中7人遇难、10人失踪。

26 三、事故原因 (一)直接原因 矿主违章指挥，基建期间违法组织生产，诱发透水。该石墨矿主井、风井及上部和左边的另外两个煤矿因此前的洪灾被淹，加上过去废弃的老窑积水，使该石墨矿处于水体包围中，仅靠矿井之间的20m矿柱隔水。该矿井主井、风井巷道积水排干后，平衡被打破。在没有采取任何探放水措施的前提下，组织井下采掘活动，至事故发生前，风井+297m水平向北、向南平巷曾多次放炮落矿，且采用的是掠夺式的高落采矿方法，平均每天出矿120斗，最后一次放炮时间为4月23日，4月29日虽未放炮，但仍有6人在突水点附近作业。由于8个月的浸泡后又受到开采影响，隔水矿柱遭到破坏，顶板失控面积增大，老窑水突然涌入，导致了特大水害事故的发生。

27 (二)间接原因 1．矿井无安全防范措施，违章作业 该石墨矿在生产过程中，对老窑、采空区分布位置不清，未采取任何安全防范，未落实探放水和隔水措施，盲目组织井下采掘活动；井下各采面只有一个安全出口，发生透水事故后，人员难以撤离灾区，难以避免和减少事故伤亡。 2．超深越界、乱采滥挖 该矿法定开采标高为+330～+390m，但风井自水排干后一直在+297m水平从事采掘活动。无正规的开采设计，矿井未形成生产系统，采用高落式采矿方法。多处独头采矿作业。 3．安全检查流于形式 当地矿区综合执法队分片安监员一年内只到过该石墨矿两次，没有检查作业当头，对该矿存在的老窑水威胁未提出任何整改要求和防范措施；特别是驻矿安监员于4月25日对该矿进行安全检查时，明知该矿风井有违法生产和违章作业行为，未进行制止，且无安全检查记录。

28 4．有关部门监管措施不到位 (1)当地矿区综合执法队负责该矿区的清理整顿工作和安全生产全面监管。在尚处于改扩建阶段的石墨矿全面停产后，安全隐患整改未到位、未验收的情况下，分片安监员和驻矿安监员对其风井组织生产的情况未加制止，放任自流。 (2)当地煤炭石墨局负责全区石墨矿山安全生产监管和深化煤矿安全专项整治的日常工作，并负责对矿区综合执法队的业务指导和监督检查。对该矿区石墨矿山安全生产监管不力，对执法队的安全检查工作监督不到位。 (3)当地国土资源局对该石墨矿存在的超深越界、违法开采的问题，没有及时发现和制止。

29 四、防范措施 (1)有关部门要认真吸取这次事故教训，切实强化对石墨矿山的监督管理，建立健全有关安全生产的规章制度和措施，严格各级干部、各部门的安全生产责任制，确保矿山企业的安全生产。 (2)组织专业技术人员制定矿区水患治理方案，重点是废弃老窑。要全面查清老窑位置、开采年限、开采矿层和深度、采空区的范围、井下积水等情况，绘制各矿区水患分布图，相关矿井在井上下对照图上标出老窑位置，注明积水情况，按规定留足隔水矿柱。要集中力量统一部署对老窑积水的排放，各水患矿井必须做好水害分析、预报工作，建立探放水制度，坚持“有疑必探、先探后掘”的原则，坚决遏制重、特大水害事故的再次发生。 (3)要组织矿山井下巷道的实际测量；有关部门必须严格把关，并要求矿山定期交换图纸。井下与老窑有可能贯通的地方及各矿相互联通的巷道，必须按规定进行密闭。 (4)进一步强化安全培训，提高矿山企业管理人员安全意识和作业人员的自主保安技能，各类人员必须依法严格培训、持证上岗。

30 一、矿山概况 案例四 浙江某石灰厂矿山坍塌事故
案例四 浙江某石灰厂矿山坍塌事故 一、矿山概况 该矿年产量1万t左右。所采矿石为寒武系西阳山组的中厚层状含泥质灰岩夹薄层泥岩，主要用于烧制石灰，碎渣用于铺筑公路。1995年前在山的中上部从事开采作业，因开采坡度太陡，出现阴山坎及矿石质量问题等原因停止开采，经矿管部门批准改为由北向南进行下部开采，岩面距阴山坎40m外。1999年在采矿许可证换发时，该矿采矿范围重新界定，原山的中上部位不在开采范围内。现持有的采矿许可证有效期到2003年9月止。 本次事故的坍塌部位为1995年前开采的作业面，位于现采场的西南部，为非工作帮，其高度为35～45m左右，坡度较陡，山头部分前倾，岩层倾向与边坡相反，且地质构造较复杂，节理较发育，坍塌后可见两组及两组以上主要节理。 该矿的西南面60m左右有另一采矿点，自1995年开始进行采矿作业，其作业范围在坍塌部位西南下方，最近点相距20m左右。

31 二、事故经过 2001年12月27日下午，爆破员鲍某(甲)在采场东部打一深2.5m的炮孔，并扩炮4～5次。28日上午7时30分左右，鲍某(甲)与监炮员鲍某(乙)上班，首先在27日扩好的炮孔进行爆破，用炸药约4kg，并放了两个搭炮(糊炮破大块)。而后，鲍某(乙)去烧石灰，鲍某(甲)与其他四名职工在采场东南部进行破大块，装车(一辆拖拉机)运石灰石作业，另有两辆拖拉机在采场拉宕渣用于某村铺路(厂方不收费)，九名塘头村民(其中三人为厂里职工)为其装岩渣(每车装车费8元，由拖拉机手付给)。10时20分左右，采场西南部原停止开采的边坡发生坍塌，1200m3石头崩落，其中3/4左右的石头坍落在南面上部原停止开采的场地，另有1/4左右的石头(约300m3)坍落在正在作业的采场，当时在现场有作业人员15人，其中5人逃出(2人受轻伤)，其余10人和2辆拖拉机(其中一辆运石灰石)全部被埋压，造成10死2轻伤的特大伤亡事故。

32 三、事故原因 (一)直接原因 (1)距石灰厂现采矿场西南部非工作帮10m的原采矿场，因历史开采原因，上部前倾，形成阴山坎，造成重大事故隐患。事故发生前，石灰厂矿山在距阴山坎较近的地方采用扩壶爆破，震动诱发岩体失稳，造成大面积坍塌，是造成事故发生的主要原因。 (2)石灰厂矿山作业现场管理混乱，事故发生前，现场没有管理人员，随意让厂外人员进入采矿场装运岩渣。这些无组织、无安全常识的村民，对坍塌的征兆难以察觉，不能及时撤离，是造成众多人员伤亡的主要原因。 (3)发生坍塌的山体地质构造较复杂，节理较发育，且近期雨水较多，寒冷冰冻，使岩体节理面内聚力减小；加之石灰厂矿山长期采用扩壶爆破方式开采，影响岩体稳定性。也是发生坍塌事故的原因。

33 (二)间接原因 (1)该厂安全管理不善，安全生产规章制度不健全、不落实，管理人员安全素质差，对重大事故隐患不能及时发现和落实整改措施。 (2)由于1995年该矿从上部改为下部开采时，作业面距阴山坎较远，随着开采的推进，作业面距阴山坎趋近，但没有引起足够重视。镇政府和市有关部门对石灰厂所属矿山虽然多次进行了安全检查，由于对事故隐患存在的严重性认识不足，没有提请石灰厂采取整改或监控措施。 (3)村委会对石灰厂发包只收费，而没有进行安全管理，没有制止矿山开采现场管理混乱等问题。

34 四、整改意见 (1)进一步开展矿山安全生产整治工作，尤其加强厂办矿山等管理较薄弱矿山的安全整顿，对整治工作情况进行“回头看”，查找差距，进行补课。尤其要重视矿山的非工作帮关闭矿山宕面的管理，要组织力量进行治理，消除隐患。 (2)加强矿山安全源头管理，关闭规模过小、安全生产条件简陋和相邻距离过近的小矿山，减少矿山数量，扩大开采规模，改善安全生产条件。 (3)加强矿山安全管理，建立健全安全规章制度，落实安全生产责任制。搞好矿山从业人员安全教育培训，提高安全意识、安全法制观念、安全生产知识和技能。 (4)镇政府和市各有关部门要进一步加强矿山安全监督管理工作，完善安全检查制度，努力提高安全技术水平和工作责任心，及时发现和消除事故隐患，保障矿山安全生产。

35 案例五 湖北某矿业有限公司特大透水事故 一、矿井概况 该矿井采用明竖井、盲竖井和斜井联合开拓，明竖井井口标高为+118.3m，井底标高为-135m。2002年11月开始从-135m中段掘盲竖井，井底标高为-385m。从-135m～-385m已开采6个中段，现作业采区在-345m中段，采用浅孔留矿法采矿。井下采用接力式排水，-18m中段和-135m中段各安装两台水泵，-345m中段安装一台水泵，水泵型号均为150D—30—7型，每台排水量155m3/h。该矿矿体赋存地段岩溶发育，地下水静储量较丰富。-193m中段以上曾经有多个小矿开采，形成了大量的采空区。矿井导水层与岩溶裂隙水、老窑水及地表水有密切的水力联系，对下部矿体开采构成威胁。

36 二、事故经过及抢救情况 2004年6月16日凌晨零点，该公司班长尹某带领本班13名员工下井作业，其中周某(甲)、周某(乙)两人在-135m处负责提矿，尹某等12人到井下-345m处工作面负责运矿石。凌晨2时50分左右，在-345m处工作的员工詹某发现运矿吊桶速度偏慢，便主动向班长尹某要求到-135m处帮忙提矿，得到了尹某的同意。詹某上到-135m工作面后，推了两矿车矿石，在放到第三车时，突然听到一声巨响；随之，井下蹿出一股强大的冷风。詹某用矿灯朝竖井筒里面一照，看到下面不断有水向上翻腾，当即叫卷扬工放下吊桶到-345m中段准备救人，估计放到-260m水平左右，发现水位已升至该水平。因强大的水流冲击，提升机失灵，电机随之冒出火花，造成井下断电。詹某、周某(甲)、周某(乙)迅速出井报告，井下发生了事故。

37 接到事故报告后，省领导率省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省国土资源厅有关负责人于16日13时赶到现场，指导排险救援工作。市、县两级政府当即成立了抢险指挥部。抢险指挥部迅速制订了排水抢险方案，同时成立了排水抢险、宣传报道、家属安抚、治安保卫等工作专班，全力开展排水抢险及相关工作。 据估算，透水时水量达3万m3。因矿区水文地质复杂，补水量大，排水抢险工作十分困难。自6月16日至7月23日，累计排水29.8万m3。7月23日16时，水位为-70.2m。根据安全环保研究院专家论证意见，井下被困人员已无生还可能，排水、供电、清理淤泥等工作面临技术难题，建议暂停排水施救工作。7月24日，抢险指挥部请示市政府同意后，决定暂停此次事故抢险排水施救工作。经市、县两级政府的积极协调，该公司与遇难矿工家属全部达成事故赔偿协议，善后工作已处理完毕，矿区职工情绪稳定。

38 (一)事故原因 三、事故原因及性质 经事故调查组技术分析小组分析、论证，此次事故的发生有以下三个因素：
(1)水文地质因素。矿区水文地质因素是本次透水事故的直接因素。本矿区水文地质条件复杂，矿床属以溶洞充水为主、直接充水型岩溶充水矿床。由周围矿山开采历史得知，几次采矿活动都有透水、淹井现象发生，说明矿体21线西北方向的大理岩溶洞、裂隙发育，并与附近某河水力联系密切。 (2)降雨因素。由于连续的强降雨，地表水通过第四松散层及大理岩岩溶区渗入补给，使大理岩岩溶水区域地下水位上升，地下水动水压力增大。

39 (3)采矿活动因素。据调查，-193mⅣ号矿体采场顶板围岩在透水前有垮塌现象。缩短了采空区与上部溶洞发育大理岩之间的距离(约为7
(3)采矿活动因素。据调查，-193mⅣ号矿体采场顶板围岩在透水前有垮塌现象。缩短了采空区与上部溶洞发育大理岩之间的距离(约为7.5m)；Ⅳ号矿体采空区北端护壁与附近某村老窑-193m水平巷道平面距离仅6m左右；Ⅳ号矿体采空区西北端护壁与溶洞发育的大理岩最近点仅5m左右。这三个方向均有发生透水的可能。 1．直接原因 根据上述分析得出的初步结论，此次事故的直接原因是：该矿区岩溶特别发育，水文地质环境复杂，废弃老窑大量充水，加之事故发生前强降雨，地下承压水动水水压增大，穿透-193mⅣ号矿体采空区，导致事故的发生。 2．间接原因 事故调查组通过对该公司的技术设汁、安全管理等方面的调查，认为此次事故的间接原因是： (1)在-193mⅣ号矿体采空区垮塌后，该公司未针对复杂的水文地质条件采取封闭充填，造成采空区护壁(或顶板)抗压力减弱，导致透水。

40 (2)该公司对-193mⅣ号矿体重大水患没有给予足够重视，发现渗水问题，未制定监测监控措施，未能及时发现透水险情。
(3)该公司未按《安全规程》要求编制-135m以下采矿工程施工设计和作业规程，未按规定进行设计审查和竣工验收，-135m以下开拓工程未经验收就开始进行采矿生产，也未形成第二安全通道。 (4)该公司没有制定应急预案，对上级部门下达的有关整改指令未按时整改到位。 (5)当地政府对该矿业公司水患治理没有督促落实到位。

41 (二)事故性质 经事故调查组认定，该矿业有限公司这起特大透水事故是对复杂的水文地质条件和强降雨等自然因素影响下产生水害的突发性认识不足，没有采取有效的防范措施，违规生产所造成的责任事故。 四、防范措施 (1)鉴于该矿区水文地质条件复杂，如继续开采，应补充地质勘查和开采设计，经专家论证，并按规定报有关部门审批。 (2)鉴于该矿井下设施破坏严重，生产系统已停止正常运转，建议有关部门收回《采矿许可证》。 (3)要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产监督检查，发现隐患，应责令整改并跟踪督查，落实到位，确保安全生产。

42 案例六 甘肃某有色金属公司矿井火灾事故 一、矿井概况 该矿井采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前，矿区有两个主要回采中段，即1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段，目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138—11l8分段的斜坡道岔口处。

43 二、事故经过 2000年7月9日零点班接班后，9号车司机赵某下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵某因无活可干，便步行到1150计量室，遇见12号车司机王某在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王某得知赵某的车未修好，便将12号车借给赵某，这时约是凌晨2时。当赵某拉完第7车矿石后，看到车上的温度表已达到170℃，便驾车到1138—1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10min，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范某处，两人各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵某又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许某说“灭火器是空的”。5时20分，许某在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏某作了电话汇报。赵某随后找了两个水桶，与13号车司机刘某、5号车司机范某提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。

44 赵某又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，就让硐室内的岳某向计量室打电话(但未打通)，之后赵某又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时，赵某看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。 卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分．二建六队值班长孔某在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，稍后6号道也有烟进来，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时，有人提出硬冲1118—1138斜坡道，孔某就制止他们不要去，但仍有好多人不听劝阻，跑往1118—1138斜坡道，造成17人死亡、2人重伤，其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

45 三、事故原因 经调查确认，这是一起由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，形成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡胶微细颗粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重伤的火灾事故。主要原因如下： (1)井下运输安全管理不严，车辆检查、维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机与12号车司机违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。

46 (2)司机操作不当，引发火灾．不立即报警，延误灭火时机。司机发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，司机没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。 (3)施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进人灾区。

47 (4)未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，1998年以后，矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才人井灭火。 (5)外包工程施工队未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。 (6)该矿领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

48 四、防范措施 (1)加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。 (2)进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到基层及每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。 (3)采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

49 (4)要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，以防火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。
(5)加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，逾期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。