产后出血的诊断和处理 临沂市医院妇产科 钟玉兰.

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1 产后出血的诊断和处理 临沂市医院妇产科 钟玉兰

2 目 录 1 2 3 4 5 6 7 8 产后出血定义 产后出血的病因及诊断要点 产后出血测量方法 产后出血预防措施 产后出血的处理
产后出血性休克的监测 6 产后出血性休克的急救治疗 7 产后出血的转诊 8 目 录

3 一、产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 产后出血

4 二、产后出血的病因及诊断要点 （一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。 1.临床表现
（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。　　 1.临床表现　　 （1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；　　 （2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。　　

5 2.影响子宫收缩的因素　　 （1）双胎、羊水过多、巨大儿；　　 （2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；　　 （3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；　　 （4）全身急慢性疾病；　　 （5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；　　 （6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；　　 （7）膀胱过度充盈。　　

6 （二）胎盘因素　　 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；　　 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；　　 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；　　　　 　

7 （二）胎盘因素 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；　　 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；　　 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。

8 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；
（三）软产道损伤　　 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。　　 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；　　 2.宫口未开全，过早 使用腹压致裂伤；　　　　 　

9 （三）软产道损伤　　　　 3.保护会阴不当或助产手术操作不当；　　 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；　　 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。　　 　 （四）凝血功能障碍　　 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

10 （五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；
（五）剖宫产的出血问题　　 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；　　 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；　　 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；　　 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；　　 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；　　

11 （五）剖宫产的出血问题 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头；
（五）剖宫产的出血问题　　 6.子宫切口损伤；　　 切口位置过低或过高，切口弧度欠大；　　 胎头深嵌入盆腔或高浮；　　 手法不正确，暴力娩出胎头；　　 胎位不正；　　 胎儿巨大；　　 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。　　

12 二、产后出血的病因及诊断要点 宫缩乏力 凝血功能 障碍 病因及 诊断要点 胎盘因素 剖宫产 的出血 软产道损伤

13 二、产后出血的病因及诊断要点 参考数据

14 三、产后出血测量方法 （一）常用的产后出血量测量方法 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。
（一）常用的产后出血量测量方法　　 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。　　 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。　　　

15 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。
（一）常用的产后出血量测量方法　　　　 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。　　 4.称重法：　　 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　 5.容积法+称重法：　　 出血量（ml）=容积法测量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] 　

16 （二）测量出血量的注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；
（二）测量出血量的注意事项　　 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；　　 2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；　　 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；　　 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；　　 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。　　

17 目测法 面积法 测量 方法 容积法 称重法 容积法+称重法

18 四、产后出血预防措施 （一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；
（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；　　 （二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；　　 （三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；　　

19 （四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；　　
（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；　　 （六）胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；　　 （七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；　　 （八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；　　

20 （九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；　　
（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；　　 （十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。　　

21 五、产后出血的处理 （一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩
（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩　　 1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；　　 2.不能自解小便者，消毒导尿；　　 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；　　 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；　　

22 （一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩　　　　 5.B-lynch缝合；　　 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；　　 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；　　 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；　　

23 （二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。
（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘　　 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。　　 2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。　　 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。　　 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。　　 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。　

24 （三）软产道裂伤:缝合止血。　　　 　 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。　　 　 健 康 就 是 幸 福

25 处 理 软产道裂伤:缝合止血 子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子 胎盘因素：
软产道裂伤:缝合止血　　　 　 子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 处 理 凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子 胎盘因素： 原则是助娩 胎盘

26 六、产后出血性休克的监测 （一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；
（一）一般临床表现　　 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；　　 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；　

27 （二）监测指标 表：休克指数与失血量关系 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压
（二）监测指标　　 1.休克指数(shock index)估计出血量：　　 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压　　 正常值为0 .5　　　 　 表：休克指数与失血量关系　　　 休克指数 估计失血量 失血占总比例　　　 ~30　　 ~40　　 ~50　 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml　

28 2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg　　
一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。　　 3.平均动脉压测定： MAP=舒张压－1/3（脉压差）。　　 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。　　 4.脉搏或心率：>100次/分；　　 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；　　 6.中心静脉压 　　

29 七、产后出血性休克的急救治疗 （一）综合措施 1.立即止血； 2. 关心、安慰、精神支持；
（一）综合措施　　 1.立即止血；　　 2. 关心、安慰、精神支持；　　 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；　　 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；　　 5.建立2~3条静脉通道，安置尿管。　

30 （二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液　　
1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；　　 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：　　 A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；　　 B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；　　

31 C.输血：补充失血量的1/3~2/3。　　 输全血量：液体量=1:3　　 全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；　　 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；　　 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）；　　 血小板：多用于凝血障碍；　　

32 （二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液　　
3.输血速度：　　 收缩压mmHg 1h内输入血量ml　　 <90 500　　 < 　　 < 　　 注意：每输全血3000ml,补充1克钙 　

33 （三）纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少 （<25ml/h），速尿（40mg,静滴），

34 （五）应用心、血管活性药： 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）；
（五）应用心、血管活性药：　　 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）；　　 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；　　 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 ：用法：5~20mg% 静滴　　 间羟胺；　　 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药；　　

35 （六）纳络酮的应用　　 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压　　 用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注　　 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好　　 （七）抗感染　　

36 （八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压>90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差>30mmHg；
（八）出血性休克纠正的指标　　 1.收缩压>90mmHg；　　 2.中心静脉压回升到正常；　　 3.脉压差>30mmHg；　　 4.脉搏<100bpm；　　 5.尿量>30ml/h；　　 6.血气分析正常；　　 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。　　

37 综合 措施 纠正 酸中毒 应用 利尿剂 应用心、 血管 活性药 休克的 急救治疗 纠正 的指标 应用 纳络酮 抗 感 染 补充血容量，
疏通微循环， 补充细胞外液　　 纠正 酸中毒 应用 利尿剂 应用心、 血管 活性药 休克的 急救治疗 纠正 的指标 应用 纳络酮 抗 感 染

38 八、产后出血的转诊 （一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；
（一）转诊指征　　 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；　　 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；　　 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；　　 4.如出现凝血障碍应立即上转；　　 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；

39 （二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；
（二）转诊过程的处理　　 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；　　 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；　　 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；　　 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；　　 5.医生护士全程陪同。　　

40 产后出血急诊处理规范

41 检 查 子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。
检 查 子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。 损伤：警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂 ；良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。 胎盘：分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。

42 双 手 按 摩 仅用于没有药物或药物治疗失败

43 药 物 治 疗 缩宫素 麦角新碱（Syntometrine ）：催产素和麦角新硷的复合物 米索前列醇
前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250μg肌肉注射，最大剂量8支（2mg），哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂贵，用于以上药物无效时，推荐的剂量是40-60 μg/kg，静脉注射

44 水 囊 填 塞 膨胀至500ml，24小时后移去 三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套

45 B-Lynch 缝 合 单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔

46 各种垂直子宫压迫缝合法 未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔

47 各种多方块（补丁）缝合法 可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血

48 子 宫 动 脉 栓 塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术 。 不仅拯救了生命，而且保存了生育力。
逐步栓塞 ：资深的产科医生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。

49 髂 内 动 脉 结 扎 用于预防或治疗产后出血的手术 。 要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。

50 子 宫 切 除 术 用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效； 不具备栓塞条件； 产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时；
子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择 。

51 预 防 措 施 积极处理第三产程包含三个主要的干预措施： Ø婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； Ø 受控制的脐带牵拉助娩胎盘；
Ø 受控制的脐带牵拉助娩胎盘； Ø  胎盘娩出后子宫按摩。 如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。

52 预 防 措 施

53 谢 谢！