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小儿膈疝的护理查房
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先天性膈疝(congentitaldiaphragmatic hernia，CDH)
是指由于膈肌先天性发育不良．腹腔脏器经膈肌缺损疝入胸腔，压迫肺脏，引起呼吸功能障碍的一类疾病。新生儿生后6 h内出现呼吸窘迫综合征(RDS)者，为重症CDH，病死率较高【1】。手术修补是治疗的根本措施，目前主张先采取措施稳定患者呼吸循环功能后，再施行手术【2,3】 [1]Hedrick HL．Evaluation and management of congenital dia—phragmatic hernia[J]．Pediatr Case Rev，2001，1(1)：25—26． [2]Moyer V．Moya F，Tibboel R。et a1．Late versus early surgi—eal correction for congenital diaphragmatic hernia in newborninfants[J]．Cochrane Database Syst Rev，2002(3)lC ． [3]Downard CD，Jaksic T，Garza JJ，et a1．Analysis of an im—proved survival rate for congenital diaphragmatic hernia[J]．JPediatr Surg。2003．38(5)：729—732．
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胸腔解剖图
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治 疗 手术修补
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病史汇报--3月7号入院 患儿孙......，女，2个月，体重：5kg,
代诉：哭闹伴恶心4天余入院，门诊胸部CT提示：膈疝可能，查体：左侧胸廓稍隆起，呼吸音弱，可闻及气过水声及湿罗音，叩诊浊音，T:37℃,P:180次∕分,R:58次∕分。
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治疗经过 积极完善术前准备，急诊行手术治疗。
于3.7 11:13分接入手术室在全麻下行左侧膈疝修补+胸腔闭式引流术，手术顺利，于15:35分转入Nicu. 3.10日因患儿撤呼吸机，吸氧下无呼吸困难及青紫，转入我科进一步治疗，3.14日因肺囊肿行左上肺叶切除术，手后再次转入Nicu，于3.21日转入我科进一步治疗。
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实验室检查报告
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根据目前患儿病情提出以下护理问题
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护理诊断 低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 引流不畅 潜在的并发症： 有管道脱落的危险
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护理措施 低效性呼吸形态：与呼吸改变,呼吸道分泌物增加影响肺通气功能有关。 1、保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静
2、做好气管插管及呼吸机的护理，给予持续心电监测及氧气吸入5升/分。 3、定时翻身、拍背及吸痰，清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日超声雾化治疗以免呼吸道分泌物堵塞引起窒息。 4、在巡视病房时,注意观察患者的神智、瞳孔、心率、呼吸、脉搏及神态变化，预防窒息的危险。一旦发生咯血,头偏向一侧,体位引流协助排痰,必要时用吸痰器吸引。
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[护理评价 1.病人缺氧和呼吸困难得到改善；皮肤粘膜,口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动及三凹征消失.
2.监测动脉血气分析值；病人能保持良好的呼吸状况.
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清理呼吸道无效:与外伤、手术导致意识障碍、身体乏力、呼吸道分泌物增多有关
1 对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。氧气湿化瓶内加入30%酒精减少分泌物，保持呼吸道通畅。 2 保持呼吸道通畅 意识障碍病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，动作轻柔，以免剧烈咳嗽导致腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂。 必要时行气管切开。 3 预防呼吸道及肺部感染，痰感染足常见的感染途径，吸痰应注意无菌，带无菌手套，吸痰管l根只用一次，注意呼吸道雾化吸入，每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰或机械排痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。深部痰液难以咳出可行纤维支气管镜检查，必要时做痰培养。 护理评价：患儿呼吸平稳，无发绀。
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潜在的并发症：感染、管道脱落、皮下气肿 ①引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。 ②妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔。
发生皮下气肿，应该： 局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸收，如疼痛肿胀，应做好止痛及宣教解释工作。 广泛性皮下气肿，患者出现疼痛、呼吸困难，即通知医生行皮下切开引流，或粗针头穿刺 以排出气体减轻症状。 评价：患儿未出现上述并发症
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胸腔闭式引流的护理 目的 适应症 原理 引流管的选择 引流管的安置位置 护理
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胸腔闭式引流的目的 胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵隔处在正常位置。
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胸腔闭式引流的适应症 自发性气胸，肺压缩大于50%者 外伤性血、气胸 大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者
大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者 脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张 开胸术后引流
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胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。 负压腔 水位线 储液腔 隔离腔
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胸腔闭式引流的选择 选择长度约100cm的橡胶管作为引流 排液管：选择管径1.5~2.0cm的橡胶管作为排液管。
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排气管 排液管
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胸腔闭式引流的安置部位 排气管一般置于锁骨中线第二肋间 排液管一般置于腋中线或腋后线第6~8肋间 脓胸常选在积液最低位
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胸腔闭式引流病人护理 引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。
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病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
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维持引流系统的密闭 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。 长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。
引流管周围用油纱包盖严密。 水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。 引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。
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引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。 保持引流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进非扩张。
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严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。 观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。
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引流管的拔除及注意事项 胸腔引流管安置一般48~72小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。
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谢谢！
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