心电图 山西医科大学第二医院 心内科 李瑾.

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1 心电图 山西医科大学第二医院 心内科 李瑾

2 一、心律失常的定义 二、心律失常的分类

3 心脏特殊传导系统 特殊传导系统包括： 窦房结 结间束（前、中、后结间束） 房室交界区（房室结、希氏束）
束支（左束支：左前分支、左后分支；右束支） 普肯耶纤维（Pukinje fiber)

4 工作细胞及自律细胞均有传导性， 且传导速度不相同
浦氏纤维，束支----传导速度最快 房室结----传导最慢 防止过快的心房激动都下传到心室— 室率过快—排血减少 使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室 收缩错后于心房—充盈增加—排血增加 心房肌心室肌----传导介于以上二者之间

5 一、心律失常的定义： 正常的激动起源于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。
如果心脏激动的起源异常或和传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。

6 当激动的起源和频率，传导的顺序及速度，任何一个环节发生了异常时，即产生了心律失常。
心律失常是一种相当常见的临床表 现及心电图改变。目前而言，心电图对 心律失常的诊断是任何检查所不能替代 的。

7 二、心律失常的分类： 1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律 被动性 主动性 2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞
1.激动起源异常 窦性心律失常 异位心律 被动性 主动性 2.激动传导异常 生理性传导障碍 病理性传导阻滞 传导途径异常 3.激动起源与传导都异常 过缓、过速、不齐、停搏、SSS 逸搏、逸搏心律 早搏、心动过速、扑动颤动 干扰、脱节 窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞 预激综合征

8 激动起源异常 窦性心律及窦性心律失常 逸搏及逸搏节律 过早搏动 心动过速 扑动、颤动 被动性 异位心律 主动性

9 窦性心律及窦性心律失常 一、窦性心律： 凡是由窦房结发出激动所形成的心 律，总称为窦性心律。窦性心律属于正 常节律。 一般窦性心律
窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性心律

10 一般心电图机描记不出窦房结激动 的电位，因其电压过于微小。但在大多 数情况下，窦房结产生的激动均可传至 心房，使心房除极产生P波。所以在心电 图上都是以窦房结激动发出后,引起的心 房激动波（P波）来推测窦房结活动的。

11 二、窦性心律的心电图特征： 一）窦性心律 sinus rhythm：
1 P波 必须是窦房结发出的一系列规律的形状相同的P波，即PI、II 、 avF、V4-6直立，PavR倒置； 2 P波频率 60~100bpm；

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13 窦房结自律性最高：60~100bpm； 窦性激动发出后，经心房-房室结-房室 束及其分支系统-到达心室肌，有一定的传 导时间，0.12~0.20 〞小于或大于此值，均 为异常；

14 正常时，窦性心律不是绝对匀齐的。 受精神因素、体位改变等影响，常伴有轻 度的窦性心律不齐，在年轻人尤为突出。 但是，在同一导联内P-P间距差值<0.12 〞， 这是人为规定的一个界线，用于区分窦性 心律与窦性心律不齐。

15 二）、窦性心动过速sinus tachycardia：
1.窦性P波，PII 、PavR 2. P波频率>100bpm；（很少>150bpm） 3. P-R间期、Q-T间期相应缩短 4.继发ST-T改变 心率快，暂时相对心肌供血不足为继发改变。

16 临床特点： 1.心律不绝对匀齐； 2.频率易受外界因素、神经张力影响；见于运动、紧张、发热、甲亢、贫血、心肌炎等 3.按压颈动脉窦后HR略下降，停止按压 HR又逐渐增快； 4.ST段有时下移； 5.P-R、Q-T、相应缩短。

17 三）、窦性心动过缓 sinus bradycardia：
1.窦性P波，PII 、PavR ； 2.P波频率<60bpm(一般在40~60bpm）；

18 临床特点： 1.多同时伴有呼吸性窦性心律不齐； 2.频率易受植物神经张力影响，HR快时，心律不齐消失；休息、平卧时频率更慢； 3.老年人、运动员正常心率可相对较缓。病理情况下见于病窦、甲低、颅压增高、某些药物等

19 四）、窦性心律不齐 sinus arrhythmia：
1.窦性P波，PII 、PavR ； 2.同一导联内P-P间距差值>0.12 〞,节律不整。

20 1. 呼吸性窦性心律不齐： 1）. P波为窦性P波，且其形态恒定； 2）

21 2.室相性窦性心律不齐： 较少见，与心室收缩排血有关，心电图改变同上，但P波频率改变与呼吸无关。

22 3.窦房结内游走性心律不齐： 1）.P波为窦性P波； P-P间距不一致 2）.在同一导联内，随心率快慢变化： ① P波振幅出现大小不同的变化（大P-窦房结头部、小P-窦房结尾部），但无逆P； ② P-R间期发生长短变化，但都超过0.12”

23 窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。
三、窦性停搏 sinus arrest： 即窦房结一时不能发出激动 心电图：窦性P波脱漏 较长时间内无P发生 长间歇P-P与窦性P-P间期无倍数关系 窦性静止时间较长时，常出现逸搏； 窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。 P-QRS-T均没有

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25 四、病态窦房结综合征（SSS） sick sinus syndrome 由于起搏传导系统退行性病变、冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等病变，可主要波及窦房结及其周围组织，而产生一系列缓慢心律失常，引起头晕，黑蒙，晕厥等临床表现，称SSS。

26 常见的SSS心电图表现： 1.明显而持久的窦性心动过缓； P波频率<50bpm，且不易用阿托品等药物纠正； 2.多发的窦性停搏或窦房阻滞； 3.心动过缓—过速综合征； 4.双结病变。

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28 激动起源异常 窦性心律及窦性心律失常 逸搏及逸搏节律 过早搏动 心动过速 扑动、颤动 被动性 异位心律 主动性

29 过早搏动 一、早搏的定义 二、早搏的分类 三、名词解释 四、早搏的几种表现形式 五、早搏的心电图特点

30 一、定义： 过早搏动亦叫期前收缩，简称早搏。是窦房结以外的部位（异位起搏点）发出的过早搏动引起的心脏激动，为最常见的心律失常。 抢先 主动

31 快速性心律失常的机制： 异位起搏点兴奋性增高 折返激动---环行通路，单向阻滞，传导延缓 触发活动

32 室性早搏的反复机制（环行通路，单向阻滞，传导延缓）
折返现象 B A 蒲氏纤维 单向传导阻滞 心室肌 室性早搏的反复机制（环行通路，单向阻滞，传导延缓）

33 触发活动 触发活动指心房、心室与希氏束普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。
早期后除极示意图 A B C 自发动作电位 早期后电位 早期后电位引起4次触发活动 触发活动指心房、心室与希氏束普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。 若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。--持续快速心律失常。 见于心肌缺血，低血钾，高血钙及洋地黄中毒等。

34 二、分类： 根据早搏的起源分为： 房性过早搏 动 常见 房室交界性过早搏动 少见 室性过早搏动 最常见

35 联律间期 coupling interval:
三、名词解释： 联律间期 coupling interval: 指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距（ P~P′或 R~R′）。 p p′ R R′

36 代偿间歇 compensatory pause：
指异位激动的起点与其后一个基本心律的起点之间的时间间期。（ P′~P 或 R ′~ R） P′ P R′ R

37 完全性代偿间期： 联律间期+代偿间歇=2倍基本心动周期 （ R~R′）+（ R′~R ）= 2（ R~R ） R R′ R R

38 不完全性代偿间期： 联律间期+代偿间歇<2倍基本心动周期 （P ~ P′ ）+（ P′~ P）< 2 （ P ~ P ） P

39 四、早搏的几种表现形式： 单源性早搏：早搏形态、联律间期相同 多源性早搏 插入性早搏：两个基本心动之间 偶发性早搏 频发性早搏
二联律：1个正常心搏+1个早搏 三联律：2个正常心搏+1个早搏 连续三次以上；

40 五、各型早搏的心电图特点： 一）、室性早搏： 1.提前出现的QRS前无P波或相关P波；
2.提早出现的宽大畸形的QRS波时限>0.12″，T波与主波方向相反； 3.有完全性代偿间期。

41 室性早搏波形改变原理

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44 室性融合波：当来源不同的两个激动同时控制心室时，则出现室性融合波。其中一个激动常来自窦房结，另一个激动则必来自心室，其形态介于异位激动与窦性激动的QRS-T之间。
诊断条件： 1.同一导联中出现三种形态的QRS波群：一窦性；二室性；三是介于二者之间； 2.室性融合波出现的时间必须是两种QRS波群均应出现的时间。

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46 二）、房性早搏： 2. P′~ R间期一般在0.12~0.20″； 3.QRS形态与窦性的QRS相同； 4.代偿间期不完全。
1.提前发生的P′波，与窦性P波不同； 2. P′~ R间期一般在0.12~0.20″； 3.QRS形态与窦性的QRS相同； 4.代偿间期不完全。

47 房性早搏

48 注：1. 较早的房早下传时，可能遇到房室 结处的相对不应期而出现传导延缓，表现 为P′~ R延长； 2
注：1.较早的房早下传时，可能遇到房室 结处的相对不应期而出现传导延缓，表现 为P′~ R延长； 2.过早的房早下传时，可能因房室结 处于有效不应期而被阻滞掉，形成房早未 下传（其后无QRS波群）。 3.较早的房早下传时，可由于束支的 不应期不同而形成宽大畸形的QRS波群， 称为房性早搏伴室内差异性传导。

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51 三）、交界性早搏： 1.提早出现的QRS波群，其形态与窦性 的相同或相近，亦可因不同程度的心室内 差异性传导而畸形增宽；
2. P波为逆传型：PII、III、avF ；avR ； 1).逆P′在QRS之前时, P′~R﹤0.12″ 2).逆P′在QRS之后时,R~ P ′﹤0.20″ 3).逆P′与QRS重叠时, QRS前后无逆P′ 3.多伴有完全性代偿间期。

52 交界性早搏

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54 逸搏心律（escape rhythm）： 当高位节律点因某种原因不能产生、发出冲动或冲动传出障碍时，作为一种保护措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，从而维持心脏搏动。 仅发生1个或2个时称为逸搏； 连续≥3个以上者称为逸搏心律。 逸搏是一类被动性的异位激动。

55 分类： 房性逸搏 较少见，频率50-60次/分 交界性逸搏 最多见，频率40-60次/分 室性逸搏 其次，频率20-40次/分

56 逸搏与早搏的异同： 逸 搏 早 搏 机制 被动性 主动性 位置 出现在长间歇后 提前出现 图形 逸搏与早搏的一致（相同部位）

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