关注假性感知功能不良所引发的竞争性起搏现象

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1 关注假性感知功能不良所引发的竞争性起搏现象
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田 于绍兴

2 出现竞争性起搏，意味着什么？ 现代起搏器无论是单腔、还是双腔起搏器，均为按需型起搏器，一旦出现竞争性起搏，将意味着存在两种情况：
（一）真性感知功能不良：大部分表现为持续性固定起搏，少部分为间歇性竞争性起搏 （二）假性感知功能不良（功能性）：绝大部分表现为间歇性竞争起搏

3 那假性感知功能不良见于哪些情况呢？

4 假性感知功能不良所引发的竞争性起搏现象的常见原因
一、起搏器开启噪声反转功能 二、自身心搏过早出现落在起搏器的不应期内 三、DDD起搏器A-V间期设置过长 四、AAI起搏器不能感知房性、房室交接性、室性异位搏动

5 一、起搏器开启噪声反转功能 （1）噪声反转现象的基本概念：是指起搏器为了防止各种因素干扰而导致起搏脉冲发放抑制，特地设置了噪声反转功能，即起搏器遇到连续而快速的心室率或干扰信号后，其不应期将发生连续重整，当重整不应期长到起搏器下限频率时，不论有无自身心搏出现，起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能不良。

6 一、起搏器开启噪声反转功能 （2）启动噪声反转现象的常见原因：①房颤伴快速心室率（＞150次/min或R-R间期＜心室不应期）；②极速型室速 ；③阵发性房速；④电磁干扰；⑤肌电波干扰；⑥心室电极感知功能过强，即感知灵敏度设置太高等。

7 患者女性，76岁，临床诊断：冠心病、心房颤动、植入VVI起搏器1年余。设置的基本起搏周期1100ms，频率55次/min。
114 114 ↓ ↑ 110

8 患者男性，69岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年、突发心动过速1h。设置的基本起搏周期1000ms，频率60次/min。
↓ 105

9 心电图诊断 （1）阵发性房性心动过速（频率188次/min） （2）VVI起搏器出现竞争性心室起搏现象，提示起搏器开启噪声反转功能所致
（3）人工性“室性早搏”（R11搏动），呈广义的Ron-T现象 （4）不定型心室内传导阻滞

10 三度房室阻滞患者植入DDD起搏器3年 心电图诊断： （1）窦性心律 （2）三度房室传导阻滞
（3）室性早搏呈Ron-T现象并诱发极速型室速和室颤 （4）DDD起搏器，以VDD或VAT模式起搏→无效起搏 （5）开启噪声反转功能和心室安全起搏 （6）符合心源性猝死的心电图改变

11 鉴别诊断 躁声反转现象 感知功能不良 噪声反转现象与起搏器感知功能不良的鉴别 （1）常见的原因 发生在快速性心律失常 电极脱位、电能耗竭等
（2）发放脉冲 大多呈间歇性发放 大多呈持续性发放 （3）心室率减慢后 恢复按需型起搏 仍呈持续性起搏

12 二、自身心搏过早出现落在 起搏器的不应期内
起搏器的不应期：是指起搏脉冲发放或感知自身心电信号后起搏器感知电极不再感知任何外来信号的一段时间，借以避免感知起搏脉冲的后电位、高大的T波及自身心电信号。

13 二、自身心搏过早出现落在 起搏器的不应期内
起搏器的不应期：它由感知器彻底关闭的绝对不应期和感知器仅能感知到心电信号但不能作出反应的相对不应期两部分组成。

14 起搏器的心房、心室不应期 心房不应期（ARP）：300～500ms 心室不应期（VRP）；300～400ms

15 当自身搏动提早出现，其R-R间期短于起搏器设定的不应期时，起搏器将不会感知该自身搏动，会按照设定的起搏周期或起搏逸博周期发放起搏脉冲，此时该起搏搏动提早出现，类似人工性“室性早搏”。

16 男性，78岁，临床诊断：心房颤动、植入VVI起搏器3年。设置的起搏周期860ms，频率70次/min，心室不应期400ms。
33 86 ↑ 88 86 成对室早 心电图诊断：①房颤伴正常的心室率；②成对的室性早搏；③VVI起搏器、伪室性融合波；④室性早搏落在VVI起搏器不应期内而出现假性感知功能低下；⑤起搏器功能未见异常。

17 ↑ 60 91 86 心电图诊断： （1）心房颤动伴正常的心室率 （2）VVI起搏伴室性融合波
女性，70岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇、植入VVI起搏器1年半。设置的基本起搏周期860ms，频率70次/min，心室不应期325ms。 31 60 ↑ 91 86 心电图诊断： （1）心房颤动伴正常的心室率 （2）VVI起搏伴室性融合波 （3）自身搏动落在VVI起搏器不应期内而出现假性感知功能不良 （4）起搏器功能未见异常

18 女性，65岁，临床诊断：心房颤动、植入VVIR起搏器1年。起搏器设置的基本周期为1080ms，频率55～120次/min，心室不应期350ms。
↓ 64 33 60 心电图诊断： （1）心房颤动伴快速的心室率 （2）VVI心律、起搏器开启飞轮功能 （3）自身搏动落在VVIR起搏器不应期内而出现假性感知功能不良引起人工性“室性早搏” （4）起搏器功能未见异常 （5） ST-T改变

19 三、DDD起搏器A-V间期设置过长 当设置的A-V间期大于自身搏动的Q-T间期或Q-Tp间期（Tp指T波顶峰），即心室起搏脉冲落在自身搏动T波顶峰后便能夺获心室引起人工性“室性早搏” 。

20 患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器5年。设置的基本起搏周期1000ms，频率60～115次/min，A-V间期320ms，心室后心房不应期450ms，心室不应期350ms。
心电图诊断：①心房颤动伴正常的心室率；②DDD起搏器，以DDD、VDD或VVI模式起搏；③可见心室安全起搏及伪室性融合波；④A-V间期设置过长出现人工性“室性早搏”；⑤起搏器功能未见异常。

21 出现房室交接性早搏时，DDD起搏器A-V间期设置过长出现人工性“室性早搏”
↑ ↑交界性早搏 心电图诊断：①DDD起搏器伴伪室性融合波；②A-R间期延长，为一度房室阻滞；③频发房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导；④DDD起搏器出现假性感知功能低下及A-V间期设置过长引发人工性“室性早搏”；⑤可见安全起搏脉冲；⑥DDD起搏器功能未见异常。

22 四、AAI起搏器不能感知房性、房室交接性、室性异位搏动
临床植入AAI起搏器时，是根据窦性P波在心腔内信号的幅度、频率和斜率而设置合适的感知灵敏度。当房性异位P′波、房室交接性搏动的逆行P－波在心腔内所形成的心电信号振幅过小和斜率不够高或其心电向量与起搏器感知轴呈不适当的垂直方向时，AAI起搏器就难免不能感知这些异位搏动而出现竞争性起搏现象。

23 AAI起搏器不感知部分房性早搏 心电图诊断： （1）AAI起搏心律 （2）双源性房性早搏 （3）AAI起搏心律，不感知部分房性早搏

24 AAI起搏器不感知房室交接性逸搏的逆行P－波

25 AAI起搏器未能感知房室交接性早搏而引发人工性“房性早搏”
↑ ↑ ↑ 心电图诊断：①偶见过缓的窦性搏动，活动后出现窦性心律；②AAI起搏心律、其功能未见异常；③长A（P）-R间期型二度Ⅱ型房室传导阻滞；④提示下级起搏点功能不良；⑤房室交接性早搏，时呈成对出现；⑥AAI起搏器未能感知房室交接性早搏而引发人工性“房性早搏”。

26 AAI起搏心律合并室性早搏 心电图诊断： （1）提示窦性停搏或存在窦性心动过缓 （2）AAI起搏心律、其功能未见异常
（3）自律性增高型室性早搏，有时呈间位型 （4）轻度T波改变

27 欲穷千里目， 更上一层楼！ 请看……

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29 起搏心电图学 第一篇 起搏心电图经典与进展（共26章） 第二篇 起搏心电图精解与思考 （共2章）
第一篇 起搏心电图经典与进展（共26章） 第二篇 起搏心电图精解与思考 （共2章） 第三篇 起搏心电图论文撰写与荟萃 （共2章）

30 起搏心电图学 囊括了现代起搏器（AAI、VVI、DDD、CRT及ICD等）心电图的相关知识，着重阐述了现代起搏器的计时周期、基本概念和术语，阐述了现代起搏器的基本功能和特殊功能、正常和异常起搏心电图的基本特征及其诊断和鉴别诊断，阐述了异常起搏心电图的原因和临床意义。

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