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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 关键词1 关键词2 关键词3 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00
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2 姚鈡梅 姓氏: 病例来源：在院患者 联系电话： 常用邮箱： 备注：

3 主诉：确诊糖尿病17年，消瘦6个月，咳嗽、咳痰一周
年龄：63岁 性别：女 主诉：确诊糖尿病17年，消瘦6个月，咳嗽、咳痰一周 现病史： 慢性起病，患者糖尿病史17年，口服二甲双胍片 0.5 日3次，阿卡波糖片 50毫克 日3次 与餐嚼服，血糖控制不佳，近6个月出现消瘦，未予重视，一周前因受凉后出现咳嗽、呈阵发性，较剧烈，痰少，不易咯出，在家自服止嗽立效丸 1丸，日3次，金莲花软胶囊 2粒 日3次治疗，效不佳。于今日门诊以肺部感染收住院，发病以来精神欠佳，食纳可，睡眠欠佳，无胸痛、气喘症，大小便正常 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：体质一般，高血压病史20年，近一年血压正常，停药，否认肝炎、结核等传染病史，1999年行甲状腺瘤切除术，无外伤史，否认输血史，青霉素、头孢类药过敏。 家族史:无特殊记载。 个人史：生长、就读于经纬厂，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前退休在家，无烟酒及特殊饮食嗜好。无冶游史。50岁绝经，孕1产1 存1. ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹：心率：102次/分，律齐，双肺呼吸音粗，右肺底可闻痰鸣音，腹部阴性。
身高： cm； 体重：47 kg； BMI： ； 腰围： cm T ℃； P 次／分； R 22 次／分； BP 166 /90 mmHg 专科体检：眼球稍震颤，双手抖动。左眼视力缺失，（左眼外伤致视网膜剥离，后因青光眼致盲。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
※空腹血糖， 糖化血红蛋白， OGTT 血常规 ※WBC6.4*10*9，RBC4.97*10*9，PLT181*10*9 肝功能 ※ALT 18U，AST 20U，TB 18.1，ALB 44.8 肾功能 ※BUN 2.3，Cr 45 电解质 血脂 ※CHO 3.76，TG 0.94 ，HDL 2.11 胰岛素，C肽 ※基层若没条件做，应注明 尿常规 ※蛋白 -，尿糖2+，颗粒管型 (-) 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T ，T ，TSH <-0.01 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查： 心电图示：窦性心律，窦性心动过速。 心脏超声：各房室腔大小正常，左室收缩功能正常，舒张功能减低，EF 60%。
胸片示：两侧支气管炎合并右下肺感染。 腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管未见异常。 糖尿病并发症的检查： 双颈部动脉局限性粥样硬化性改变。双下肢动脉局限性粥样硬化性改变 眼科会诊：右眼压高（青光眼），左眼球外伤微陷。 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：

9 诊断与治疗 诊断：2-糖尿病，两侧支气管炎合并右下肺感染，甲状腺功能亢进，
甲状腺瘤切除术后。右眼青光眼，右眼偏盲。（高血压病20年，近一年血压正常，已停药） 治疗：抗炎、抑酸、改善循环、调控血糖、改善甲状腺功能、对症治疗。 随访：咳嗽、咳痰明显缓解，血糖控制不佳，现口服二甲双胍片 0.5 日3次，阿卡波糖片 50毫克 日3次 与餐同嚼服，普通胰岛素注射液 10U-4U-10U，皮下注射，餐前血糖 8左右，餐后血糖11-13之间。优甲乐 1片半 日1次。 ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

11 提出问题 问题一：血糖控制不佳，请指导治疗方案， 问题二：甲状腺功能亢进用药指导。 问题三：
※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！