急性肾衰竭护理查房 肾内科 主讲人：孙秀菊 2013.9.27.

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1 急性肾衰竭护理查房 肾内科 主讲人：孙秀菊

2 急性肾衰竭护理查房 简要病史 定义 病因及发病机制 临床表现 多重耐药菌感染控制措施 实验室检查 治疗要点 血液透析深静脉置管的类型和护理
护理诊断及护理措施 健康指导

3 简要病史 13床，张选传，男，67岁，患者因“受压致双小腿肿胀、疼痛1天”于 :59以“挤压综合征”入关节外科治疗，于9.4在椎管内麻醉下急诊行 双侧小腿筋膜间室切开减压术，生化结果：肌红蛋白 340.8ug/L肌酐 431umol/L 尿素24.2 mmol/L 尿酸429umol/L钙1.5mmol/L钠121mmol/L氯80.6mmol/L血红蛋白84g/L,示急性肾衰竭、电解质紊乱、贫血，于 转ICU监护治疗，当日在局麻下行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗，规律床旁血滤6次，经综合治疗后，患者病情趋向稳定，经我科医师会诊后，于 :30以“急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜间室切开减压术后”转肾内科进一步治疗，患者神志清，精神不振，T 37.5℃ P 98次/分R 20次/分 BP 160/80mmHg,自述感腹胀、胸闷、憋气，双下肢肿胀明显，敷料有大量黄色渗液，左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，遵医嘱给予一级护理，记出入量，通知病重，持续心电血压

4 简要病史 血氧脉搏监测，持续吸氧3L/min,持续导尿，引流出淡黄色尿液，鼻饲流质饮食，并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗，双下肢特大换药qd，于9.22遵医嘱停鼻饲，嘱患者进低盐优质蛋白饮食，9.23血生化示肌酐542umol/L尿素氮29.9mmol/L,血红蛋白67g/L尿酸635umol/L钙1.92mmol/L钠134.1mmol/L 氯95.2 mmol/L碳酸氢根18.4 mmol/L阴离子间隙24.8mmol/L,于9.24行血透一次，并给予纠正贫血药物治疗，现患者腹胀较前减轻，左下肢水肿较前明显减轻，右下肢仍有轻度水肿，双下肢敷料渗液较前明显减少，仍给予特大换药qd，刀口处已有肉芽组织生长，仍持续导尿，引流出淡黄色尿液，每日尿量约1000ml左右，给予尿道口擦洗2次/日，膀胱冲洗2次/日，预防泌尿系感染。

5 定义 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。

6 病因 1．肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少 2．肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。
（1）急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类型，约占75%~80%，多数可逆。 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患 3．肾后性 多见于急性尿路梗阻时

7 病因 该患者挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺血；双下肢严重受压，筋膜间隔区内压力不断上升，致肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因。

8 发 病 机 制 肾前因素 （休克、心衰等） 肾性因素 （肾缺血、肾毒物、肾疾病） 肾后因素 （结石、肿瘤等） 全身有效循环血量↓
双侧尿路梗阻 急性肾小管坏死 肾血液灌注量↓ 分布异常 肾小球囊内压↑ 原尿回漏 肾小管阻塞 肾小球滤过率↓ 少尿、氮质血症、尿毒症等

9 临床表现概述 该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损，双足轻微麻木，足趾活动受限，感觉略减退，出现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。

10 急性肾衰竭临床表现 起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早发现，早治疗，肾损害可逆转。 以原发病症状和体征为主要表现
并有典型氮质血症表现： 1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样

11 急性肾衰竭临床表现 维持期 ：典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周 尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）
蛋白尿（尿带泡沫，经久不散） 血尿（可呈洗肉水样或颜色更深） 管型尿 出现尿毒症的表现

12 全身并发症 消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕 吐、腹泻，严重可致消化道出血等 呼吸系统 呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。
消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕 吐、腹泻，严重可致消化道出血等 呼吸系统 呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。 神经系统 疲乏，头晕头痛，四肢发麻 ，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。

13 循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿 血液系统 部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象
全身并发症 循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿 血液系统 部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象 其他 感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率７０％以上）

14 全身并发症 代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症） 高钾血症（重要死因）
恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等 其他 低钠、低钙、高磷血症等

15 临床表现 恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害 尿量增多（肾功能开始恢复的标志） 尿量可达3~5 L/d (持续1~3周)
早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠

16 小结 本患者伤后 12 小时出现血红蛋白尿，后尿液逐渐转清，血生化示肾功能异常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有水、电解质紊乱（低钙、低钠血症）、酸中毒，出现神经系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症（患者有胸闷、腹胀、躁动、贫血的临床表现），双下肢大量渗液，左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，患者于9.6尿量减少500ml/d,提示少尿期，经床旁血滤及对症治疗后，现尿量较前增多约1000ml/d，生命体征稳定，无胸闷，腹胀较前减轻，肾功能仍异常，仍存在低钙、低钠血症及酸中毒，贫血仍未纠正，仍处于少尿期。

17 特殊耐药菌的控制措施 为防止特殊耐药菌的传播，将病人安置单间。 根据耐药菌的传播途径，严格做好消毒隔离工作。
本患者9.19左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，针对此患者采取一系列特殊耐药菌的控制措施： 为防止特殊耐药菌的传播，将病人安置单间。 根据耐药菌的传播途径，严格做好消毒隔离工作。 医务人员接触病人后，要认真洗手，必要时戴手套，防止因医务人员手引起的交叉感染。 房间每天紫外线照射1小时，地面用1000mg/含氯消毒剂擦拭2次/天。

18 特殊耐药菌的控制措施 尽量使用一次性医疗用品，需要重复使用时，要进行“双消毒”。 病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋，按医疗垃圾进行处理。
病人的排泄物，呕吐物等体内物质，要用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后再倒入下水道。 病人出院后，要严格做好终末消毒。

19 实验室检查 1.血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常，血清钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症。
1.血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常，血清钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症。 2.尿液检查（输液用药前） 混浊、尿蛋白+~++，血尿、管型尿，尿比重降低且较固定，多在1.015以下。 3.影像学检查 X线、B型超声检查、CT等 4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）

20 该患者出现中度贫血：9.4HGB84g/L,9.17HGB77g/L,9.23HGB67g/L。
血浆肌酐和尿素氮高，低钠、低钙、高磷血症：9.4肌酐 431umol/L9.17肌酐为281umol/l，9.23肌酐为239umol/l，9.4血Na121mmol/L9.23血Na为134.1mmol/L9.4血Ca1.5mmol/L9.23血Ca1.92mmol /L；9.6血P2.34mmol/L9.23血P为2.48mmol/L。 该患者9.8和9.11尿中蛋白质显示2+，尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等，尿比重正常为1.02。

21 治疗要点 纠正可逆病因，预防额外损伤 2.维持期 ①试用血管扩张药，如无效可用速尿
1.起始期 纠正可逆病因，预防额外损伤 2.维持期 　　①试用血管扩张药，如无效可用速尿 　　②保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为前一天液体总排出量加500ml 　　③饮食与营养 　　④注意钾平衡 　　⑤纠正酸中毒 　　⑥积极控制感染

22 治疗要点 3.恢复期 防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。 4.其它处理
合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。

23 患者因诊断为挤压综合征，及时行双小腿筋膜间室切开减压术，解除病因威胁，生化结果示肾功能异常、低钙、低钠、高磷血症、于 9
患者因诊断为挤压综合征，及时行双小腿筋膜间室切开减压术，解除病因威胁，生化结果示肾功能异常、低钙、低钠、高磷血症、于 出现酸中毒，病情危重，给予规律床头血滤治疗，肾功能异常、电解质紊乱得以纠正，因双下肢渗液较多，丢失钠、氯及大量蛋白，在治疗中，给予多次补充蛋白，静脉营养支持，嘱进高蛋白饮食，适当进食钠盐，患者左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，根据药敏实验结果应用敏感抗生素凯伦q8h静脉滴注，特大换药qd控制感染。

24 血液透析深静脉置管的类型和护理 深静脉置管的的建立是进行血液透析必需的条件，是保证血液透析疗效和关系患者生存时间的关键环节，是血透患者的生命线，应专管专用，透析期间不要用导管输液、输血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间。 深静脉置管的类型 股静脉置管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管

25 深静脉置管的类型 股静脉置管 股静脉管腔粗大，血流量大，位置固定，走行较直，因而容易穿刺，穿刺成功率高。该处毗邻会阴部，又受髋关节影响，导管和敷料不易固定，导管较易弯曲变形，置管处不易保持清洁，不便于观察和护理，易发生导管出口处感染及全身感染；而且患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中，导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出，进入导管致导管堵塞率明显增高，留置时间相对缩短。

26 深静脉置管的类型 颈内静脉置管 颈内静脉置管是需要长期血透患者的首选。此法优点是血流量充分及稳定，不受体位的影响，置管术简单、易固定，不影响患者日常生活，穿刺部位清洁，不易发生感染，且该处血管管腔相对粗，血栓形成和血管狭窄发生率低，导管留置时间较长。但颈内静脉置管如果操作不当可以引起严重的并发症，如：血气胸、气（血）栓塞、胸导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、心包填塞等

27 深静脉置管的类型 锁骨下静脉置管 此法优点是置管位置开放、清洁，不易发生感染，血流量充足，留置时间长，活动不受限。此法缺点是穿刺难度较大，易发生并发症，如血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛神经损伤、纵隔出血、心包填塞以及心律失常等。

28 深静脉置管的护理 透析时导管的护理 在连接导管前，应先检查置管创口处局部有无感染。透析接管时，应严格执行无菌操作，常规消毒周围皮肤，戴无菌手套，铺无菌巾，用无菌纱布拧开管帽。常规消毒后，判断导管的通畅情况，用注射器分别抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水及血凝块，弃去，确定无血栓后，从静脉端推注透析所需首剂肝素量，连接透析管路开始透析。各连接处用无菌纱布包裹，再用无菌治疗巾覆盖。

29 深静脉置管的护理 封管及防止血栓的形成 透析结束后，用生理盐水冲洗净导管内血液，根据管腔容量用肝素盐水正压封管，一般1.5 ml～2.0 ml。封管后立即夹紧管道，拧紧肝素帽封管过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气栓塞；置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉压力过高，导致血液反流，导管内血栓形成而堵管。

30 深静脉置管的护理 溶栓方法 尿激酶对导管内血栓的治疗效果已得到公认。美国肾脏病基金会K/DOQI指南建议对临时性中心静脉插管使用尿激酶溶栓的方法之一是：① 尽量吸出导管内肝素；② 用≤3 ml注射器缓慢注射尿激酶（5000 U/ml），共1 ml进入阻塞的导管；③ 如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；④ 每10 min注入生理盐水0.3 ml共2次，使尿激酶达到导管远端；⑤ 抽吸导管；⑥ 必要时重复上述步骤。对于有纤维蛋白鞘形成的导管，可从导管动脉端输注尿激酶，剂量是20000 U，输注6 h。

31 深静脉置管的护理 留置导管创口处的护理 向患者做好健康教育，嘱其保持局部清洁、干燥。每次透析前均应打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱。严格消毒创口周围皮肤，并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者每次透析期间出现畏寒、发热等症状，在排除其他感染的前提下，应首先考虑留置导管内感染的可能，立即通知医生，予以拔管，并将留置导管前端剪下做细菌培养；同时，根据医嘱给患者抗感染治疗。

32 深静脉置管的护理 防止导管意外脱出 导管留置期间应限制患者剧烈运动及下肢大幅度活动，禁止牵拉导管，如发现缝线断开或脱落，应立即再次缝线固定，以免导管滑脱。若遇导管不完全向外脱出时，切勿试图将导管推入体内，以防感染。遇导管意外脱出时应立即压迫穿刺点30 min，待止血后，无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿形成及感染的发生。

33 护理诊断及护理措施 1.营养失调 低于机体需要量 与双下肢大量渗液、病人食欲低下、限制蛋白质摄入、透析等因素有关。 护理措施 ：
1.营养失调 低于机体需要量 与双下肢大量渗液、病人食欲低下、限制蛋白质摄入、透析等因素有关。 护理措施 ： （1）饮食护理：能进食者，给予0.8g/(kg·d)优质蛋白摄入，营养不良及透析者，蛋白质摄入量可放宽，给予高碳水化合物、高脂饮食， 酌情低钠、低钾、低氯。 （2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲。 （3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测。 该患者双下肢渗液较多，蛋白丢失严重，嘱其进低盐优质蛋白饮食并口服全乳蛋白粉，静脉营养支持治疗，多次给予白蛋白、血浆输注。

34 护理问题及护理措施 2.感染 与双下肢切开引流、机体抵抗力下降、侵入性操作等有关 护理措施 ：
2.感染 与双下肢切开引流、机体抵抗力下降、侵入性操作等有关 护理措施 ： （1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等 （2）病室通风，空气消毒，避免上感 （3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染 （4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理 （5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物 （6）接受透析的患者积极预防乙肝

35 护理问题及护理措施 而该病人侵入性操作比较多 右锁骨下静脉置管处需保持无菌，敷料如有污染、潮湿随时给予更换。
留置导尿管，每天给予膀胱冲洗2次，会阴护理2次，预防尿路感染。 该病人行双小腿筋膜间室切开减压引流，左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，近两日患者夜间出现发热现象，应用敏感抗生素凯伦q8h静脉滴注，特大换药qd控制感染。 此外，该病人长期卧床，每2小时翻身拍背一次，保持床面平整干燥，防止压疮的发生。

36 护理诊断及护理措施 3.体液过多 与肾小球滤过功能受损有关
3.体液过多 与肾小球滤过功能受损有关 （1）密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等 （2）监测生命体征、肾功、血离子变化，有异常及时报告 （3）维持水平衡；补液量为：前一日出量+500ml （4）遵医嘱透析并加强护理； （5）告知病人积极配合治疗的意义。

37 护理诊断及护理措施 4.水、电解质、酸碱平衡失调 护理措施： （1）休息与体位 绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担。
（1）休息与体位 绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担。 （2）维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量 （3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 该患者经规律透析后，仍存在低钠、低钙血症及酸中毒，须严格记录出入量，并进一步治疗。

38 护理诊断及护理措施 5.恐惧忧虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关 护理措施： （1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病
5.恐惧忧虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关 护理措施： （1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病 人及其家属议定合适的护理治疗计划 （2）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查 及治疗的进展信息，解除病人的恐惧 （3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心

39 健康指导 起始期： 绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担。告知患者挤压伤后24h内可出现血红蛋白尿，持续12-24h 尿色会逐渐消失，指导家属协助观察尿量、尿色。 该病人行 双侧小腿筋膜间室切开减压术，双下肢肿胀明显，造成翻身困难，极易形成压疮，需做好皮肤护理。 维持期： 做好保护性隔离，预防感染发生，以安静卧床休息为主。准确记录出入量，特别是尿量。给予高热量、高营养、高维生素食物，可让患者补充适量的含钾、钠的食物，适当增加蛋白质，以保证组织的需要。

40 健康指导 恢复期： 可逐渐增加活动量，特别注意营养的补充，禁食或少食对肾功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、咸菜、香肠、扁豆等），避免使用对肾脏有害的药物。注意保暖，避免劳累，预防感冒。因恢复期时间较长，应告知患者和家属定期到医院复查肾功能。 出院指导 .生活指导：避免劳累，加强营养；注意个人卫生，注意保暖。. 病情检测：学会自测体重、尿量；如有异常及时就医；定期复查，监测肾功能、电解质等。 心理指导： 教会病人自我调节自己的情绪，病情变化时及时积极的应对。 安全指导：不做重体力劳动，不做剧烈运动，避免外伤。 用药指导：遵医嘱正确按时服药，避免使用肾毒性药物。

41 谢谢！