异位妊娠 （ectopic pregnancy） 复旦大学附属妇产科医院 蒋红元.

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1 异位妊娠 （ectopic pregnancy） 复旦大学附属妇产科医院 蒋红元

2 定义 受精卵在子宫体腔以外着床 习称宫外孕（extrauterine pregnancy）有区别 异位妊娠是妇产科急症之一
也是早孕期妊娠相关死亡的首要 原因

3 概述 异位妊娠 受精卵着床于子宫体腔以外 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 宫外孕 宫颈妊娠 剖宫产疤痕妊娠

4 概述 正常妊娠 受精卵着床于子宫体腔的内膜

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6 发生部位 输卵管妊娠最常见（95%） 输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（78%），其次为峡部、伞部

7 输 卵 管 妊 娠 tubal pregnancy

8 病因 输卵管炎症 输卵管手术 影响受精卵在输卵管中正常运行 输卵管发育异常或功能异常 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 放置宫内节育器 辅助生殖技术
子宫内膜异位症 影响受精卵在输卵管中正常运行 避孕失败时发生率高 增加发生率

9 病因 可以增加输卵管妊娠的独立因素（Novak) 经腹腔镜证实的盆腔炎 输卵管妊娠史 正在使用宫内节育器 因不孕行输卵管手术史

10 病理—输卵管变化

11 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周

12 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周

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15 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 （abortion） 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂 （rupture）

16 病理—子宫的变化 增大变软 子宫内膜的形态学改变呈多样性 ★内膜出现蜕膜反应 ★胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，
★胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜可呈分泌反应。 ★有时可见Arias-Stella（A-S）反应，子宫内膜 过度增生和分泌反应，并非特有。

17 临 床 表 现 症状 ★停经：20～ 30%无明显停经史 典型症状 ★腹痛：主要症状 ★阴道流血：主要症状
★晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 ★腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周 围组织粘连形成包块 典型症状

18 临床表现 破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感 破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶 心、呕吐
剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值

19 临床表现 体征 一般情况：贫血貌， 腹部检查：破裂前：无明显体征 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化
破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音

20 临床表现 盆腔检查： ＊阴道后穹隆饱满、触痛 ＊宫颈举痛或摇摆痛 ＊子宫稍大而软，有浮球感 ＊子宫一侧或后方扪及肿块 主要体征之一

21 诊断 病史 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低 超声检查和HCG相结合
腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多， 需除外宫内妊娠者

22 鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转

23 1.早期妊娠流产 先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。尿HCG(+),B超可鉴别。
2.急性输卵管炎 一般无停经史，腹痛常伴发热，白细胞升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。 3.卵巢黄体破裂 多发生在黄体期， 但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断。 4.卵巢囊肿蒂扭转。 患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，HCG阴性，经妇科检查（囊肿蒂部可有明显压痛），结合B超即可明确诊断。 5.外科情况 急性阑尾炎 常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高。

24 治 疗 药物治疗 手术治疗

25 治 疗 近年来由于高敏感度放免测定ß-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用 经比较，腹腔镜治疗和MTX治疗异位妊娠，两者的生育结局相似(Novak)

26 药物治疗 化学药物治疗： 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 适应症： 给药方式：全身（肌注或静脉）、局部 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）
无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未破裂 包块直径 ≤4cm 无明显内出血 血β-HCG < 2000U/L 给药方式：全身（肌注或静脉）、局部 常用药物：甲氨蝶呤（MTX） 中医治疗：治则——活血化瘀、消症 对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术

27 手术治疗 手术治疗适用于： ①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 ②诊断不明确者(手术时机)
③异位妊娠有进展者（如血β-HCG高水平或持续升高，有胎心搏动，附件区大包块） ④随诊不可靠 ⑤药物治疗禁忌证或无效者

28 手术治疗 手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术 根治性手术：输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵已切除或有 明显病变者
伞部妊娠 —— 输卵管挤压 壶腹部妊娠 —— 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 —— 病变节段切除+端端吻合

29 手术治疗 手术途径： 既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症 随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休克也成为了腹腔镜检查的适应症。
腹腔镜手术、开腹手术 既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症 随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休克也成为了腹腔镜检查的适应症。

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31 其他部位妊娠 卵巢妊娠 诊断标准：双侧输卵管正常，胚泡位于卵巢组织内，卵巢和胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连，胚泡壁上有卵巢组织。 腹腔妊娠
宫颈妊娠 处理特殊：容易发生不可控制的出血，危急时需切除子宫 子宫残角妊娠 明确诊断后及时手术 剖宫产瘢痕部位妊娠

32 病例讨论 1.女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次。追问病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。尿HCG(±)。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1. 体检：P：108次/分，Bp60/40mmHg，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。目前最合适的处理： A． 加强抗炎治疗 　B． 诊断性刮宫 　C． 后穹窿穿刺 　D． 腹腔镜检查 　E． 进行超声和CT检查

33 病例讨论 2．女性，30岁，已婚，停经58天后阴道流血7天来就诊。尿HCG（+）。诊断为异位妊娠，拟作B超检查。在异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的B超显像图： 　A．盆腔有积血 　B．子宫旁见液性暗区 　C．子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动 　D．宫腔内见囊性结构 　E．卵巢内侧见液性暗区 2．异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是： 　A．子宫颈管 　B．输卵管峡部 　C．输卵管壶腹部 　D．输卵管间质部 　E．卵巢

34 谢 谢 谢谢

35 诊 断 妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法之一 血β-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。
诊 断 妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法之一 血β-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。 相同停经时间，一般异位妊娠β-hCG水平低于正常妊娠 动态观察：β-hCG 48小时内上升<66%,且达到一个平台期（倍增时间大于7天诊断），是预测异位妊娠的最佳模式（Novak)

36 诊断 超声表现： ① 宫内未见胚囊，可见增厚的内膜 ② 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块 ③ 盆腔积液
④ 有些病例在宫旁包块内见胚囊若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据

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38 为右输卵管伞端完全流产

39 右输卵管壶腹部不全流产

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41 持续性异位妊娠 persistent ectopic pregnancy PEP
保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长, β- HCG不降或反而上升

42 争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血
输卵管间质部破裂