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示教病例 一般资料: 患者,李某、男、56岁,职业:工人
主 诉:胸痛2天,加重12小时 现病史: 2天前,患者无明显诱因出现心前区压榨性疼痛,无放射痛,持续数分钟后缓解,未引起重视。12小时前再次出现心前区压榨性疼痛,伴背部放射痛;伴呼吸困难、大汗淋漓,呕吐胃内容物2次,疼痛持续无缓解。
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现病史: 于当地医院就诊,查ECG示:V1-V5导联ST段抬高,V1-V4呈QS型。心肌酶谱:CK-MB 69ng/ml(N:0-3.8), 肌钙蛋白:1.9ng/ml(N:0-0.03)。立即予以波立维300mg、阿司匹林100mg口服,低分子肝素皮下注射后,为进一步治疗转入我院。
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既往史: 1年前发现血脂高,未服药。否认食物、药物过敏史。系统回顾无特殊。
个人史:平日喜好烟酒,白酒/半斤,吸烟 1包/天。 家族史:否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。
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身体的评估: 体格检查: T:36.5℃ P: 65次/分 R: 20次/分 Bp: 138/91mmHg
患者平车推入病房,神清合作,精神差、痛苦表情,对答切题。颈静脉无怒张,肝颈征阴性。胸廓对称、无畸形,双肺未闻及干湿罗音。心脏临界大小,各瓣膜未闻及病理杂音。肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛。
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辅助检查: 血脂:总胆固醇:6.48 mmol/L↑(0.0~5.2mmol/L)
心肌酶谱:肌红蛋白:1205ng/ml↑ (N:28-58) CK-MB: 143ng/ml ↑(N:0-3.8) 肌钙蛋白: 1.17ng/ml↑ (N:0-0.03) 血糖:空腹 7.35mmol/L ↑
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彩色多普勒:左室收缩功能减退 心电图:V1-V5导联ST段抬高 X线胸片:左心室增大
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思考题 : 1. 该患者发生了什么情况?医疗诊断? 2. 目前患者最恰当的治疗方法是什么? 3. 确定治疗方案后,你如何护理患者? 4. 作为护士,你怎样给该患者做好健康指导?
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知识回顾 : 1. 心肌梗死的诊断和定位方法 2. 治疗急性心肌梗死最恰当的方法 3. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI),术前、术后的护理要点。
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