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局部麻醉和拔牙 中国医科大学口腔医学院 白晓峰
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第一节 局部麻醉
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局部麻醉的定义 常用的局麻药和局麻方法 下牙槽神经的阻滞麻醉 局麻的常见并发症及防治
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局部麻醉的定义 用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失，但其他感觉依然存在，病人保持清醒的神智
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常用的局麻药 地卡因 又名丁卡因。该药的组织穿透作用较强常用黏膜的表面麻醉。使用浓度常为0.5%—2%
地卡因 又名丁卡因。该药的组织穿透作用较强常用黏膜的表面麻醉。使用浓度常为0.5%—2% 利多卡因 穿透性和扩散性较强，可以用于浸润麻醉、阻滞麻醉和表面麻醉。临床用药浓度为1%—2%，过敏反应发生率较低，是临床上应用最多的麻醉药。但其毒性较大，故每次用量不超过0.4g，利多卡因还有迅速而安全的抗室性心律失常作用因而对心律失常患者常首选局部麻醉药
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阿替卡因 商品名碧兰麻。是近年来在临床上广泛应用的一种麻醉药。该药的组织穿透性和扩散性强，麻醉强度高，毒副作用小，给可持续约60 min。适用于成人和4岁以上儿童
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口腔局麻的方法 表面麻醉是将局麻药物涂布或喷射于术区的皮肤或黏膜表面。适应于表浅的脓肿切开引流松动牙或乳牙拔除；口腔后部及咽喉等敏感部位检查
浸润麻醉是将局麻药物注射到邻近治疗的区域，通过药物的扩散作用于感觉神经末梢，常用药物为0.25%—0.5%的利多卡因。适用于口腔颌面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术等
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口腔局麻的方法 阻滞麻醉是将局麻药物注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。此法麻醉区域广泛，药物使用剂量小，麻醉维持时间长。由于可以远离病变处进行注射，对整形手术和感染病例尤其适用
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下牙槽神经的麻醉
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局麻的常见并发症及防治 晕厥， 最常见，由于一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失由恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素以及疼痛、体位不良等外在因素所诱发 主要表现为头晕、胸闷、面色苍白全身冷汗、脉快而弱、恶心、呼吸困难，甚至短暂的意识丧失
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局麻的常见并发症及防治 延迟过敏反应：常为血管神经性水肿，或为荨麻疹，药疹，哮喘和过敏性紫癜
即刻过敏反应：应用极少量药后，立即发生严重的类似中毒症状。轻者烦躁不安、胸闷、寒战、恶心、呕吐等。重者突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停、死亡
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局麻的常见并发症及防治 中毒是指单位时间内进入血液中麻醉药物的量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定浓度时所出现的症状
主要表现为轻者烦躁不安，多语，恶心，呕吐；重者惊厥、神志不清呼吸循环衰竭而死亡
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第二节 现代拔牙术
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牙拔除术的适应症和禁忌症 牙拔除术的基本步骤和方法 下颌阻生智齿的拔除术 牙拔除术的并发症
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适应证 牙拔除术的适应证是相对的
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1.牙体病 2.根尖周病 3.牙周病 4.牙纵折或牙横折 5.牙外伤 6.牙髓内吸收 7.阻生牙 8.额外牙 9.融合牙及双生牙 10.滞留乳牙 11.错位牙 12.病灶牙 13.治疗需要 14.骨折累及的牙
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禁忌证 禁忌证亦为相对的
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（一）高血压 （二）心脏病 Ⅰ级或Ⅱ级风湿性心脏病用抗生素预防 心律失常者，的Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术。
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1.近期心肌梗死 2.近期心绞痛频繁发作 3.心功能Ⅲ～Ⅳ级，或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张和下肢浮肿等症状 4.心脏病合并高血压，血压≥24／14.7kPa(180／110mmHg) 5.三度房室完全性传导阻滞
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（三）血液病 1.贫血 HB在8g／dl以上，HCT在30％以上 2.白血病 3.原发性血小板减少性紫癜 4.血友病
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（四）肝病 急性肝炎及慢性肝炎活动期不应拔牙 （五）肾病 清除率＞50% 133μmol /L(1.5ng/dl) （六）糖尿病 8.9mmol / L(160mg/dl)以下
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（七）甲状腺功能亢进 静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20％以下。 （八）月经期 （九）妊娠
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（十）口腔恶性肿瘤 在放射治疗2周前拔除。放疗期间和放疗后的3～5年内。 （十一）急性炎症期 （十二）长期肾上腺皮激素治疗 患者在拔牙前应给予皮质激素。
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（十三）长期抗凝药物治疗者 凝血酶原时间高于正常2倍以下时 （十四）神经精神疾患
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拔牙器械 牙钳 牙挺 牙龈分离器 刮匙 骨膜分离器 骨凿等
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牙钳(dental forceps) 钳喙(beaks) 关节(joint) 钳柄(hand—bar)
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常用牙钳 上颌 前牙钳 万用钳 磨牙钳 上8牙钳 牛角钳 根钳 “S”形
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下颌 前牙钳 万用钳 磨牙钳 下8牙钳 牛角钳 根钳 “L”形
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牙挺：elevators exolevors 刃(blade) 柄(hande—bar) 杆(rod)
常用牙挺：直弯挺 根尖挺 三角挺 巴氏挺
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牙拔除术基本步骤 （一）分离牙龈 （二）挺松病牙 （三）安放牙钳 （四）拔除病牙 （五）拔除牙的检查 （六）创口处理
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牙拔除术的基本方法和步骤 一、分离牙龈： 牙龈撕裂，要有支点
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二、安放牙钳 选择器械 握持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率
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三、牙挺使用 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制
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四、拔除病牙 脱位方式： 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外
摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用
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牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式，注意对邻牙及对合牙保护 多个牙： 最后牙位开始; 上下颌牙同时拔，先下后上 牙脱位后检查牙根是否完整
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五、拔牙创处理 刮爬牙槽窝 牙槽窝复位 去除过高的纵隔 、骨脊
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有牙根撕裂 缝合 有出血倾向 放置止血剂 放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧 可观察15～30min
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六、拔牙后注意事项 纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸
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24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊
1～2d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素 病假
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下颌阻生第三磨牙拔除术
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适应症 已证明牙胚有增生,囊肿或形成肿瘤 反复发作的冠周炎 不可逆转的龋 第二磨牙远中牙周缺损 与第三磨牙有关的第二磨牙远中龋
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分类和诊断 1.据阻生牙与第二磨牙及下颌升支前 缘的关系分为： 第Ⅰ类阻生 第Ⅱ类阻生 第Ⅲ类阻生
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2.根据生牙萌出程度或在颌骨内的深度分为： 高位阻生 中位阻生 低位阻生
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3.根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分为：
垂直阻生、水平阻生、 近中阻生、远中阻生、 颊向阻生、舌向阻生、 倒置阻生。
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4.根据阻生牙在下颌牙列中线的位置分为： 颊侧移位 舌侧移位 正中位
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5.根据阻生牙表面覆盖的组织分为： 软组织阻生 骨组织阻生 埋伏阻生
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阻力分析 1.软组织阻力 2.硬组织阻力 （1）冠部骨阻力 （2）根部阻力 3.邻牙阻力
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手术基本步骤 切口设计 翻瓣 去骨 切割牙体 牙槽窝的处理 关闭缝合伤口
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拔牙创的愈合 １血凝块形成 拔牙后15min作用 ２血块机化 拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成
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３骨组织修复 1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型 4上皮覆盖拔牙创 拔牙后3～4d；约1w～1m完成
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牙拔除术的并发症 术中并发症 术后并发症
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术中并发症 1.牙折断 原因：操作不当；解剖不熟悉 防治
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2.牙槽骨骨折 常见于上颌3，下颌8 原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片
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3.邻牙或对合牙损伤 原因： 牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治： 正确的操作方法 松动牙固定
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4.软组织损伤 牙龈撕裂最常见 其次为唇颊舌口低 原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护 防治：正确操作；缝合
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5.下颌骨骨折以下颌8常见 原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定
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6.颞下颌关节脱位 原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作；复位
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7.牙或牙根进入上颌窦 原因：解剖原因；窦过大；位置低 牙根位于上颌窦内 操作不当，用力过大或牙挺方于断 根面上 防治：及时取出、 上颌窦封闭
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8.拔牙创于上颌窦相通 临床表现 从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片
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原因：常为解剖学原因 处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气 鼻腔内滴呋麻 伤口大时可直接封闭 即刻义齿覆盖
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术后并发症 1.拔牙后出血 定义 原因：局部性；全身性 全身性血液系统疾病，术前严格检查
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局部性：最常见 残留肉芽或异物 软组织损伤 血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血 偶见血管瘤
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处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合
针对全身情况用药 处 理
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2.拔牙后疼痛 干槽症 过高、过尖的牙槽骨
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拔牙后感染 急性感染：较少见 炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉刮爬
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干槽症 较常见（20%～30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低 病理过程
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临床表现 腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后3～4d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味
骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热
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治 疗 原则：止痛，清创消除感染，隔离 清创彻底 填塞碘仿纱条丁香油约7～10d 预防：减少损伤，缩小创面
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谢 谢
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