Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 中山大学附属二院血液内科 谢双锋

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1 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 中山大学附属二院血液内科 谢双锋
弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 中山大学附属二院血液内科 谢双锋

2 定义 DIC是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的综合征。

3 病因 ⒈感染性疾病：细菌、病毒、立克次体、其它等 ⒉恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、各种癌、肉瘤等
⒊病理产科：羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、妊高征、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等 ⒋手术及创伤：脑、前列腺、胰腺、子宫胎盘手术，大面积烧伤、挤压伤、骨折、蛇咬伤等 5.医源性疾病：药物、手术、放疗、化疗等不正常医疗过程

4 6.全身各系统疾病： 恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤 ARDS 急性胰腺炎、肝功能衰竭 溶血性贫血、血型不合输血 急性肾炎 糖尿病酮症酸中毒 系统性红斑狼疮 中暑、脂肪栓塞、GVHD

5 各种病因所占比例

6 发病机制 组织损伤→激活外源性凝血途径 血管内皮损伤→启动内源性凝血途径 Plt活化→多部位凝血反应↑ 纤溶酶激活→致凝血-纤溶系统失调
关键因素：凝血酶 纤溶酶的形成

7 促进DIC发生的因素 单核-吞噬系统↓ 如重症肝炎、大剂量使用激素 纤溶活性↓ 不适当应用抗纤溶药物 高凝状态 妊娠、高脂血症
缺氧、酸中毒、脱水、休克等

8 病理及病理生理 ⒈微血栓的形成 ⒉凝血功能异常 　①初发高凝期 　②消耗性低凝期 　③继发性纤溶亢进期 ⒊微循环障碍

9 临床表现 出血倾向 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血性贫血 原发病临床表现

10 出血倾向 发生率84~95% 自发性、多发性出血，可遍及全身 ◇多见于皮肤粘膜伤口及穿刺部位
◇其次为某些内脏出血：咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血 ◇重者可出现颅内出血

11 休克或微循环衰竭 发生率30~80% 一过性或持续性血压下降 早期出现肾、肺、大脑功能不全，肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神智改变等

12 微血管栓塞 发生率40~70% 浅层栓塞： ◇皮肤发绀，进而坏死脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部
◇粘膜损伤多发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性坏死或溃疡形成 深部器官：肾、肺、脑等脏器，表现为急性肾衰、呼吸衰竭、意识障碍、颅内压升高等。

13 微血管病性溶血性贫血 见于25%患者 进行性贫血 贫血与出血不成比例 偶见皮肤、巩膜黄染

14 毛细血管 纤维蛋白丝

15 诊断标准 ㈠临床表现 1) 存在易于引起DIC的基础疾病 2) 有下列两项以上的临床表现 ① 多发性出血倾向
① 多发性出血倾向 ② 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ③ 多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭 ④  抗凝治疗有效

16 ㈡ 实验室检查(同时有下列三项以上异常) ① Plt＜100×109/L或呈进行性下降(肝病、白血病要求Plt＜50×109/L)
②  FIB＜1.5g/L或呈进行性下降(白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L)，或＞4g/L ③ 3P实验(+)或FDP＞20mg/L(肝病时FDP＞60mg/L)，或D二聚体升高或阳性 ④ PT↑或↓3秒以上(肝病时延长5秒以上)，APTT ↑或↓10秒以上

17 疑难、特殊病例应有下列一项以上实验指标异常：
纤溶酶原含量及活性减低 AT含量及活性及vWF降低(不适用于肝病) 血浆FⅧ:C活性＜50% (肝病必备) 血浆T-AT或凝血酶原碎片1＋2水平升高 血浆纤溶酶－纤溶酶抑制物复合物浓度升高 血（尿）纤维蛋白肽A水平升高

18 鉴别诊断 重症肝炎 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 原发性纤溶亢进症

19 DIC与重症肝炎的鉴别 项目 DIC 重症肝炎 微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疸 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 红细胞破坏
多见（50~90%） 罕见 FⅧ:C ↓ 正常 血小板活化 代谢产物 ↑ 多数正常 FPA 明显↑ 正常或轻度↑ D-dimer

20 DIC与TTP的鉴别 项目 DIC TTP 起病及病程 急骤，病程短 可急可缓，病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻，少见 极常见，较重
FⅧ:C 减少 正常 蛋白C含量和活性 FPA 增加 F1+2 D-dimer 血栓性质 FIB血栓为主 Plt血栓为主

21 DIC和原发纤溶亢进的鉴别 DIC 原发纤溶亢进 病因或基础病 种类繁多 多为手术、产科意外 微循环衰竭 多见 少见 微血管栓塞
微血管病溶血 血小板计数 降低 正常 血小板活化产物 增多 D-Dimmer 增高或阳性 正常或阴性 3P test 阳性 阴性 AT TAT和F1＋2 增高 红细胞形态 破碎或畸形 肝素治疗 有效 无效

22 治疗 治疗基础疾病、消除诱因 抗血小板聚集药物 肝素 补充血小板和凝血因子 纤溶抑制药物 其他药物 溶栓疗法

23 一、治疗基础疾病、消除诱因 控制感染 及时处理病理产科 对抗休克 支持疗法：纠正低血容量、缺氧、酸中毒等

24 二、抗血小板聚集药物 用于病情轻，诊断不确定及对使用肝素有顾虑或禁忌的 低分子右旋糖苷 复方丹参注射液 噻氯匹定 均为降低“血粘”药物 潘生丁

25 三、肝素 适应症： ①DIC高凝期 ②Plt及凝血因子进行性下降、微血管栓塞明显 ③消耗性低凝期但病因短期内不能去除，补充凝血因子情况下同时用 剂量与用法： 急性DIC10000~30000U/d，一般15000U/d，iv drip 3~5天

26 慎用肝素的情况 手术、损伤创面未良好止血 近期大咯血TB、活动出血之消化道溃疡 蛇毒所至DIC DIC晚期，有多种凝血因子缺乏及纤溶亢进

27 肝素使用监测： 试管法凝血时间，20~30分钟，较对照延长2倍 APTT，延长60~100% 肝素疗效判断： 临床病情好转，出血减轻 血压回升，尿量增多 试验室指标改善或正常

28 四、补充血小板和凝血因子 新鲜全血 新鲜血浆 血小板 在肝素治疗的基础上 纤维蛋白原 FⅧ 凝血酶原复合物

29 五、抗纤溶治疗 必须在使用肝素的基础上，适当使用；否则会加重DIC的发展 6-氨基乙酸（EACA） 止血芳酸（PAMBA） 抑肽酶 适用：DIC病因、诱因已经去除或控制 明显纤溶亢进证据 DIC晚期，继发纤溶亢进导致出血

30 六、其他药物 糖皮质激素 不做常规应用，适用以下情况： 基础疾病需糖皮质激素 感染、中毒休克并DIC已经有效抗感染 并发肾上腺皮质功能不全 山莨菪碱 DIC早、中期应用 有助改善微循环、纠正休克

31 七、溶栓疗法 应用于DIC后期，脏器功能衰竭经以上治疗无效 可用尿激酶、t-PA