disseminated intravascular coagulation DIC

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1 disseminated intravascular coagulation DIC
弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 黔南医专 病理 教研室

2 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

3 一、概述 概念： 致病 出 血液 因子 血 凝固性 微循环 障碍 凝血因子 血小板 激活凝血系统 血液凝固性 微血栓 形成 激活
纤溶系统 血液 凝固性 致病 因子 激活凝血系统 血液凝固性 微血栓 形成 出 血 微循环 障碍 休克 器官功能障碍

4 DIC的本质是什么？ 凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低----表现为出血。

5 典型病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克

6 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

7 DIC的病因 一、急性感染 二、妊娠并发症 三、恶性肿瘤 四、血液病 五、大量组织损伤
1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。 三、恶性肿瘤 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。 四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、 异常蛋白血症。 五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。

8 DIC发病机制 正常血液的流动性

9 凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始）

10 Ⅻ Ⅻa 固相激活 酶相激活 Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ 外源性 凝血系统 Ⅲ Ⅴ、Ⅶ、Ca2+ 内源性 凝血系统 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 ⅩⅩa (Ⅴ+Ca2+) 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成

11 凝血 抗凝血 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！ 1.内源性凝血系统 1.完整的血管内皮； （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统
（Ⅲ因子激活开始） 1.完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快； 3.单核吞噬系统作用； 4.生理性抗凝物质； 5.纤溶系统。 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！

12 DIC发病机制 一、内皮细胞损伤 原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。
内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。 内皮细胞损伤为什么 会导致DIC？ 正常内皮细胞（电镜扫描）

13 1.胶原暴露，激活内源性凝血系统； 2.释放组织因子，激活外源性凝血系统； 4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡 Ⅻ Ⅻa
胶 原 固相激活 （内源性凝血系统激活） 2.释放组织因子，激活外源性凝血系统； 3.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集 4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡

14 血小板附着 受损的内皮细 胞表面（单箭 头指示）。

15 VEC能合成促凝和抗凝因子，DIC时平衡失调。
1.PGI2和内皮依赖性舒张因子（EDRF） 舒张血管、抑制血小板聚集，有协同作用。 2.血栓调理蛋白（thrombomodulin,TM)和C蛋白 蛋白C为丝氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在于血浆中。在凝血酶的作用下，裂解下1个小肽后即具有活性。若与TM结合成复合物，在 Ca2+存在的条件，蛋白C的激活速度明显加快。 激活的蛋白C具有以下的抗凝作用：灭活Ⅷa、Ⅹa、 抑制血小板受体进而抑制血小板聚集和抑制纤维蛋白 原凝结。 VEC损伤，PGI2和EDRF合成减少，导致血小板容易聚集；TM表达下降，使蛋白C活性随之降低，抗凝削弱。 此外，VEC或受损的VEC还能合成促凝因子： vWF、PAF、血小板反应蛋白（TSP）等，促进DIC发生。

16 二、组织因子入血，激活外源性凝血系统 肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织凝血活酶！
单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达。 组织损伤 Ⅲa Ⅶa Ca2+ 释放 Ⅶ,Ca2+ 组织凝血活酶 磷脂 Ⅹ Ⅹa 胞外区羧基端二硫键对维持组织因子与因子Ⅶ(Ⅶa)高亲和力和辅因子功能十分重要。 主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤科。

17 三、血细胞大量破坏 ① 血小板的功能是粘附、聚集和释放，在凝血过程起重要作用。参与血小板粘附的主要因素：GPⅠ、vWF、内皮下胶原。粘附发生了，聚集和释放也随之开始。 受损的VEC能合成PAF和血小板反应蛋白（TSP）。后者储存于血小板的颗粒，血小板活化时释放出来，与Ⅱb-Ⅲa（纤维蛋白原受体）结合，促进血小板的粘附和聚集。 内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板；使 Ⅱb-Ⅲa表达加强；ADP、TXA2等释放。后2者又进一步激活血小板，最终形成微聚体。 血小板在DIC发病中一般起继发作用。

18 血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放 血栓形成过程

19 图示在ADP作用下， 血小板变形。 图示微血栓内的血小板

20 RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。
② RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。 RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。 ③ 中性白细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。 内毒素引起肾DIC

21 1 2 3 第一天 第二天 第三天 症 状 N.S. 内毒素 内毒素 氮芥 内毒素 内毒素 无GSR
第一天 第二天 第三天 症 状 1 休克、渗出性 出血、肾小球 微血栓、双侧 肾皮质坏死。 GSR N.S 内毒素 内毒素 2 氮芥 内毒素 内毒素 无GSR 3 N.S N.S. PMN+内毒素 GSR

22 四、促凝物质入血 羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。
羊水有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂蛋白样活性。 蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。 蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。

23 总之，DIC的发病是由于凝血系统和纤溶系统的活性发生改变的结果。
五、纤溶活性的改变 DIC时，纤溶系统广泛被活化。可以是继发于 凝血系统的激活；也可以是致病因子促使EC释 放纤溶酶原活化素（原发）。随后，PAI-1介导 抑制纤溶系统活性。 此外，临床发现DIC时氧自由基增高，加速TXA2的合成而抑制PGI2的生成，促进血小板聚集和血管收缩，有利于微血栓形成。 总之，DIC的发病是由于凝血系统和纤溶系统的活性发生改变的结果。

24 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

25 DIC的诱发因素 一、单核吞噬系统功能障碍 二、肝功能障碍 三、血液高凝状态 四、纤溶系统被抑制
清除激活的凝血因子削弱。 二、肝功能障碍 1.肝脏枯否细胞是单核吞 噬系统重要组成部分； 2.肝脏产生ATⅢ等抗凝物。 三、血液高凝状态 妊娠、酸中毒等。 四、纤溶系统被抑制 妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等。 巨噬细胞吞噬 五、其它：微循环障碍（休克等）、血液高粘状态等。

26 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

27 典型DIC的3个时期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 血液 凝固 性 实验 室检 查 激活， 凝血酶 微血栓形成
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 激活， 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； 血液 凝固 性 升高 降低 降低 血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长 血小板  ，Fg  , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长 实验 室检 查 凝血时间 血小板粘附性 急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。

28 讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化----临床表现

29 DIC的临床表现---- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。 一、出血 DIC出血（腹主动脉瘤）

30 DIC出血的发生机制 DIC出血的临床特点： 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 致病因素 出血 激活凝血系统 纤溶系统激活
纤溶酶 加重血小板、 凝血因子消耗 微血栓形成 消耗血小板、 凝血因子 出血 FDP 3.常规的止血药无效。

31 二、休克 休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！ 致病因素 凝血系统激活 微血栓形成 出血 心泵功能 有效循环血量
激肽、补体、 纤溶系统激活 血管扩张、外周阻力，通透性 微血栓形成 回心血量 心泵功能 休克

32 三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛 综合症
心肌中的微血栓 肺--呼吸功能障碍 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛 综合症 垂体--席汉综合症 肝内微血栓

33 肺内微血栓 肺泡 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）

34 四、贫血----微血管病性溶血性贫血 机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。 DIC血象（裂体细胞）

35 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

36 典型病例 试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 播散性血管内凝血 休克 试分析该病例DIC的 证据、发病机制、诱发因素和分期。