Tw-DRGs支付方案介紹 中央健康保險局台北分局 98年6月5日- 98年6月12日.

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1 Tw-DRGs支付方案介紹 中央健康保險局台北分局 98年6月5日- 98年6月12日

2 大 綱 Tw-DRGs支付法源依據與政策目的 規劃與公告過程 設計重點 逐步導入內容與時程及點數計算 Tw-DRG申報點數計算範例
如何配合醫院總額點值結算 Tw-DRGs導入後監測重點與配合事項 部分負擔收取方式 未來展望

3 Tw-DRGs規劃依據與政策目的

4 Tw-DRGs支付之法源依據_1 健保法第47條：本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。
健保法第49條：醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定

5 Tw-DRGs支付之法源依據_2 健保法第51條： 醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。
前項所稱醫療費用支付標準應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。

6 Tw-DRGs之政策目的 提昇醫療服務效率(減少浪費) 改善病人照護品質與療效(臨床路徑)

7 Tw-DRGs設計原則 維持醫院總額點值穩定 實施前後總點數中平原則 保障重症病患及減少醫院財務衝擊 本

8 藉由總額協商機制提供誘因 年度 項目 成長率(%) 億元 說明 93 改善支付制度、加強急重症醫療照護（包括推動台灣版RBRVS、DRG)
2.83% 70 94 支付標準調整對醫療費用之影響(包括繼續推動台灣版RBRVS、DRG等) 1.70% 40 95 0.80% 21 97 支付標準調整，包括：推動DRGs之調整保障誘因、2歲以下兒童門診診察費加成20%及骨盆腔檢查支付點數調整 0.12% 3.2 推動DRGs之調整保障誘因」乙項，若97年12月底前仍未實施，則自97年第4季一般服務預算扣減本項預算額度（成長率為0.076％)。 98 專款項目：推動DRGs之調整與鼓勵 3 依實際導入實施之季別，併醫院總額一般服務預算結算。

9 規劃與公告過程

10 TW-DRGs規劃及公告過程—歷經近10年 Casepaymant 公告Tw-DRGs支付方案 (98.09.01實施)
91.04 93.10 94.09 96.02 96.12 98.01 84.03 88.07 95.07 98.04 91.09 公告Tw-DRGs支付方案 ( 實施) 公開第1版Tw-DRGs 公告Tw-DRGs支付方案(預計 實施) 公開第2版Tw-DRGs 公開第3版Tw-DRGs 暫緩實施 衛生署裁示98年3月底前公告、7月實施 將醫界不同意實施Tw-DRGs之意見，陳報衛生署 協議會議討論支付方案(草案) 召開專家會議研擬支付通則 成立工作團隊研議再分類、學者專家會議、協商會議 收集各界意見並進行協商 持續與各層級協商並修正草案

11 (Major Diagnostic Categories)
何謂DRGs? DRGs分類示意圖 967項DRG 25MDC+PREMDC DRG1 RW1 Relative Weight 周延互斥 易於管理 DRG內個案之資源耗用相近即Variance小 DRG2 RW2 DRG 分類系統 MDC (Major Diagnostic Categories) 住院 案件 DRG3 DRG4 DRG5 疾病診斷 併發症／合併症 手術種類 出院狀況 性別 年齡 體重 DRGn 器官、系統為單位 將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組

12 主診斷(Principal Diagnosis)之定義
通則內容： 經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。

13 主要處置(Principal procedure)之定義
和主要診斷最有關聯的處置。 以治療性處置為優先，診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。

14 合併症/併發症之定義 合併症/併存症（Comorbidity）： 一種已預存的狀況，它和主要診斷一起存在，其影響至少會延長住院天數一日以上。
Ex: Fracture of femur, DM 併發症（Complication）： 在住院期間引起的一種症狀，其影響至少會延長住院天數一日以上。 Ex:S/P Appendectomy, Wound infection

15 設計重點

16 TW-DRGs設計重點 費用涵蓋範圍 排除項目 支付方式 加算條件

17 TW-DRGs費用涵蓋範圍-醫院住院案件使用
包含當次住院屬「全民健康保險醫療費用支付標準及藥價基準」所訂各項相關費用。 不含當次住院前之門、急診費用。

18 TW-DRGs排除項目_1 MDC19及20(精神病)
主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX） 主次診斷為愛滋病(042) 、凝血因子異常( 、286.7)及行政院衛生署公告之罕見疾病 住院天數>30天 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX) 使用ECMO(處置碼39.65)之案件得以排除

19 TW-DRGs排除項目_2 試辦計畫 其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件 乳癌、慢性肝炎、肺結核等醫療給付改善方案 安寧療護試辦計畫
呼吸器依賴患者整合性照護計畫 週產期論人計酬試辦計畫 其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件

20 TW-DRGs支付方式_1 一般案件： 各DRG醫療點數之2.5百分位 (各DRG之91百分位值) 費用下限臨界點 費用上限臨界點
超過部分*0.8 = DRG支付點數 核實申報 ＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR) 　×(1＋基本診療加成＋兒童加成+CMI加成 　＋山地離島醫院加成) 查詢路徑_1： /Tw-DRG分類表(967項公告) （ 更新） 查詢路徑_2: 規定與審核(自9809費用月份起適用)

21 TW-DRGs支付方式_2 各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算Tw-DRG支付點數： 1.實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。 2.實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公 式如下： Tw-DRG支付定額=RW×SPR×(1+基本診療加成率+兒 童加成率+CMI加成率+山地離島地 區醫院加成率)。

22 TW-DRGs支付方式_3 3.實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，按第2.項原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%。 4.一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前述2.公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 5.死亡及病危自動出院個案，依前述1.至3.項計算。

23 特殊案件之點數申報原則 Tw-DRGs權重表中無權重及註記※者，暫採核實申報醫療點數。 住院中使用ECMO者得以排除。
無權重者表去極值後無個案數。 註記※者表個案數小於20之之Tw-DRG 。 住院中使用ECMO者得以排除。 註記※者俟重新計算時逐步納入。

24 Tw-DRGs相對權重(RW) 反應各病例組合之資源耗用情形 各Tw-DRGs RW= 各DRG每人次平均費用 所有個案總平均費用 計算式：
代表意義： 反應各病例組合之資源耗用情形

25 Tw-DRGs 權重範例 MDC DRG 中文名稱 權重 (RW) 幾何平均住院日 下限臨 界點 上限臨 PRE 10301
心臟移植，有合併症或併發症 21 86,864 1,150,012 10302 心臟移植，無合併症或併發症 15.095 10 147,742 706,385 1 00201 顱骨切開術，創傷除外，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症 4.1047 11 43,995 325,065 00202 顱骨切開術，創傷除外，年齡大於等於18歲，無合併症或併發症 2.7035 9 36,314 222,828 034 其他神經系統疾患，有合併症或併發症 0.9681 5 4,124 100,168 035 其他神經系統疾患，無合併症或併發症 0.5256 3 2,790 45,345

26 Tw-DRGs標準給付額 (SPR-Standardized Payment Rate)
97年統計結果：37,325 計算公式： 屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總點數 屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重 SPR= 代表意義： 每１權重之全國統一給付額

27 TW-DRGs加算條件 兒童加成 基本診療加成 CMI加成 山地離島醫院加成 反應現行支付標準基本診療章各層級醫院之差異
反應支付標準兒童加成之規定 CMI加成 反應醫院收治病患之疾病嚴重程度 山地離島醫院加成

28 TW-DRGs基本診療加成_1 反應支付標準基本診療章中，各層級支付點數的差異 計算方式： 計算結果：
將基期資料中各層級基本診療皆校正為地區醫院標準後，計算各層級校正前後之差異比率，即為該層級基本診療加成率 計算結果：

29 TW-DRGs基本診療加成_2 支付標準-各層級基本診療差異
編號 診療項目 基 層 院 所 地 區 醫 域 學 中 心 支 付 點 數 一般病床（床/天） 03001K --病房費 v 537 03002A 478 03003B 414 03004B 457 03026K --護理費 643 03027A 568 03028B 462 03029B 516

30 TW-DRGs基本診療加成_3 論病例計酬支付點數層級差異
論病例計酬項目除腎臟移植外，其他住院項目之各層級支付點數不同。 層級別之差別主要原因：醫院評鑑要求各層級醫院病房規模及人力標準不同，故基本診療章之住院診察費、病房費、護理費、藥事服務費設定不同支付點數。 支付標準 編號 現行支付點數 診療項目 97001K 36,335 陰道生產 97002A 34,530 97003B 32,787 97201K 35,817 闌尾切除術(住院) 97202A 34,492 97203B 33,824 97416K 356,484 腎臟移植(住院) 97417A 97418B

31 Tw-DRGs兒童加成 反應支付標準中急診、檢驗、處置、手術、麻醉等項對兒童的加成比率
另為提昇對兒童之照顧，6歲以下兒童之支付，較原支付增加15% 計算方式 分別比較<6個月， >=6個月 <2歲及>=2歲 <6=歲導入前與導入後該年齡層總體費用之差距 計算結果 兒童年齡 非MDC15 MDC15 內科 外科 <6個月 91% 66% 23% >=6個月,<2歲 21% 9% >=2歲,<=6歲 15% 10%

32 CMI 加成病例組合指標(Case Mix Index)
資料範圍：為全院資料，排除 僅入住RCW、一般病房的 呼吸器依賴病人與精神科患者等慢性病患之有效資料。 計算方式：各醫院CMI= Σ各醫院RW/ Σ各醫院case number。 計算結果： 此權重係以前述資料範 圍計算而來，與DRGs支 付權重因納入計算個案 之範圍不同 CMI範圍 加成率 1.1＜CMI≦1.2 1% 1.2＜CMI≦1.3 2% CMI>1.3 3%

33 CMI(Case-Mix Index) (Wi ) n 反映各醫院收治個案病情之複雜程度 Hospital A CMI=
計算式： (Wi ) Hospital A CMI= n W：weight i：case n：number of case 代表意義： 反映各醫院收治個案病情之複雜程度

34 TW-DRGs山地離島加成 通則內容： 山地離島地區之醫院加成率：2%。係指符合行政院衛生署公告之「山地離島地區醫療服務促進方案」第三點適用範圍所列鄉鎮市區。

35 加成項目之點數影響 第一階段導入項目 之第一年影響(AR25%) Tw-DRGs全部導入 之影響(AR100%) 項目 DRG 加成項目
占率 支付點數 影響點數 點數 (百萬點) 24,771 125 0.50% 87,326 1,115 1.28% 註1：第一階段導入項目為111項DRG. 註2：加成項目包括基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成。

36 逐步導入內容與時程及點數計算

37 逐步導入與實施時程 時程 DRG項目或MDC 占DRG範圍之點數% 累計導入之DRG 占DRG範圍之% 占全部住院 費用之點數% 第1-2年
28.60% 17.36% 第3年 (暫定) MDC 5、8、12、13、14 18.00% 46.60% 10.97% 第4年 MDC 2、3、6、7、9、10 14.30% 60.90% 10.26% 第5年 MDC PRE、4、11、17、23、24 21.40% 82.30% 12.97% 第6年 MDC 1、15、16、18、21、22 17.70% 100.00% 9.16% 合計 967項DRG 60.72%

38 導入期間Tw-DRGs申報點數之計算 導入期間Tw-DRGs申報醫療點數＝
　Tw-DRGs支付點數 × AR(Adjust Rate)+論量計酬 × (1-AR) 導入期間各年 之AR值如下： 111項DRG MDC(非111項DRG部分) 年月 DRG支付點數導入年度 第1-2年 第3年 MDC 第4年 MDC 第5年 MDC 第6年 MDC 98.09~12 第1年 25% 99.01~12 第2年 50% 100.01~12 第3年 75% 101.01~12 第4年 100% 102.01~12 第5年 103.01~12 第6年

39 首期導入之TW-DRGs項目 --論病例計酬項轉換
通則內容： 符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件，應依本部通則所訂時程及支付標準優先適用。 重點說明： 已轉換DRG之論病例計酬項目，不得以論病例計酬支付點數申報 原論病例計酬支付標準(項目、點數)暫不刪除，供基層診所使用。

40 首期導入之111項Tw-DRGs項目_1 現行住院論病例計酬項目49項： 其中46項轉換為→111項DRG。

41 首期導入之111項Tw-DRGs項目_2 現行住院論病例計酬項目49項： 另3項維持論病例計酬支付方式 項目名稱 說明 自行要求剖腹產
維持原支付方式及點數 輸卵管外孕手術(住院) 依DRG分類邏輯，本項為DRG468「 手術與主要診斷不相關」，該項DRG為各MDC共用項目，暫不實施。 腹腔鏡子宮外孕手術(住院) 同上

42 首期導入之111項Tw-DRGs DRG項目_3 由現行論病例計酬之項目擴大實施：導入Case payment相關且同群組的DRG項目。
例如：陰道生產、前胎剖腹產之陰道生產，相關且同群組的DRG項目包括：372~375XX 序號 支付標準 編號 診療項目 MDC DRG碼 中文名稱 1 97001K 陰道生產 14 372 陰道分娩，伴有複雜診斷 97002A 37301 陰道分娩，無複雜診斷，有合併症或併發症 97003B 37302 陰道分娩，無複雜診斷，無合併症或併發症 2 97931K 前胎剖腹產之陰道生產 37401 陰道分娩，有子宮擴刮術，有合併症或併發症 97932A 37402 陰道分娩，有子宮擴刮術，無合併症或併發症 97933B 37501 手術性陰道分娩，子宮擴刮術除外，有合併症或併發症 37502 手術性陰道分娩，子宮擴刮術除外，無合併症或併發症

43 論病例計酬與Tw-DRGs的差異_4 分類 項目 TW-DRGs 論病例計酬 影響層面 適用服務項目 急性住院 處置為主的急性門、住診
影響科別 全面 外科系+心內 協商方式 整個系統 逐項 導入方式 逐年、按DRG、增加定額比重 部分負擔 按實際醫療點數 計算方式 母體 全體院所 分層級統計 費用 中平原則+政策誘因 政策誘因 分類邏輯 以主診斷+處置碼為主 以處置碼為主 區分CC 是 計費單位 相對權重 點數 支付條件 執行內容規範 無 有必要診療項目 >上限臨界點 支付方式 超出部分80% 核實 個案數 不限 Outlier個案限制比率 <下限臨界點 以定額申報

44 住院日與出院日注意事項 不論住院日期， 98年9月1日以後出院者，適用Tw-DRGs。 申報注意事項：
當次住院日切帳申報者，住院費用應合併計算。 多筆住院費用之申報起日、與申報迄日必須連續。 「出院日期－入院日期」=「急性病床天數」＋「慢性病床天數」

45 TW-DRGs導入期間支付標準修訂之申報原則
跨月案件依「出院日」適用之新支付標準申報。 例如：DRG支付標準99年1月1日修訂。病患98年12月25日入院，於99年1月10日出院，則適用修訂後DRG支付標準

46 DRG申報點數計算範例

47 DRG申報醫療點數計算步驟 步驟1：查下限臨界點 步驟2：計算DRG支付定額 步驟3：計算Outlier之邊際成本

48 範例-DRG370，剖腹生產，有合併症或併發症(個案25歲，於地 區醫院就醫，該醫院無CMI加成)
1.實際醫療點數＞上限臨界點 ， 增加邊際成本。 2.實際醫療點數＞論病例計酬定額， 論量計酬支付點數採實際醫療點數。

49 範例-DRG370，剖腹生產，有合併症或併發症(個案25歲，於地區醫院 就醫，該醫院無CMI加成)(續)

50 上限臨界點之例外計算_1 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者：超過上限臨界點部分按80％支付=Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80% 實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且TW-DRG支付定額(加成後支付點數)高於上限臨界點：上限臨界點=TW-DRG支付定額。

51 上限臨界點之例外計算_2 例如：DRG30201腎移植，有合併症或併發症，個案40歲，於醫學 中心就醫
1.實際醫點數低於上限臨界點，無邊際成本。 2.論病例計酬定額＞實際醫療點數，論量計酬支付點數採論病例計酬，定額之點數。 1.DRG支付定額>上限臨界點， 上限臨界點以DRG支付定額計。 2.實際醫療點數＞論病例計酬定額，論量計酬支付點數採實際醫療點數。。

52 如何配合醫院總額點值結算

53 總額預算之下Tw-DRGs點值結算方式 依照費協費協商結果。
98年點值保障項目-手術費、麻醉費、藥品、藥事服務費、血品費以每點1元，偏遠地區醫院以前一季平均點值支付。 依已實施Tw-DRGs計算之點數 與未實施Tw-DRGs項目 採FFS計算之點數加總， 辦理結算事宜。

54 98年實施Tw-DRGs相關配合事宜 醫院總額部門_1
一、98年醫院總額編列專款項目 (一)、推動DRGs之調整與鼓勵：3億元。並依實際 導入實施之季別，併醫院總額一般服務預算 結算。 (二)、預算分配：每季預算為7,500萬元( 3億元÷ 4季 )，按實際導入實施季別，併醫院總額一般服務預算結算 (三) 、 導入第一期實施，則第三季之7,500萬元，併入一般服務部門預算(住院部分)，第四季亦同。

55 98年實施Tw-DRGs相關配合事宜 醫院總額部門_2
二、一般部門保障項目：與現行住院相同 1.藥費及藥事服務費 2.手術費 3.麻醉費 4.血品費 三、專款項目-鼓勵器官移植 申報DRG (腎臟移植，有合併症或併發症)、 DRG (腎臟移植，無合併症或併發症)項目，須符合住診個案移植手術當次醫令申報76020B(腎臟移植之當次住診費用始列入專款支用。

56 98年實施Tw-DRGs相關配合事宜 醫院總額部門_3
四、結算邏輯： (一)、一般部門結算邏輯 1.DRGs案件之手術費、麻醉費、血品費、藥費及藥事服務費列入非浮動點數計算，非浮動點數不可超過申請點數及部分負擔合計，若超過者以申請點數及部分負擔合計來計算。 2.舉例： (1).依TW-DRGs支付通則七規定，為減緩支付點數改變幅度， TW-DRGs導入期間申報醫療點數計算公式： TW-DRGs支付點數×AR+論量計酬支付點數(FFS) ×(1-AR) 。第1年AR=0.25 (2).故某DRG之申報醫療點數(A)= TW-DRGs支付點數×0.25+論量計酬支付點數(實際醫療費用)×0.75，假設DRG核定點數為A(核減率為0)，其中申報手術費..等一般部門保障項目費用為(B)，則列入浮動點數計算為 A-B。 (3).若B>A，則非浮動點數以A計，無浮動點數；反之，若B<A，則B應計為非浮動點數，A-B之差列入浮動點數計算。 (二)、專款項目：採整件為非浮動點數，每點1元支付。

57 Tw-DRGs導入後監測重點與配合事項

58 導入後費用之監測 監測民眾就醫可近性變化 持續公開醫療品質資訊供民眾參閱 住診病患醫療利用情形，包括再住院、再急診等
監測醫院門、住診醫療費用結構改變 監測護理機構、居家照護在DRG實施後需求變 化

59 導入後民眾權益保障 應定期監測各項品質指標(如平均住院天數、再急診率、再住院率等)，建立即時回饋系統，並可供民眾查詢。
監測病患轉院案件：加強「轉院」及「一般自動出院」案件之審查 即時並加強辦理民眾申訴案件之處理 加強查核自費收取情形：各特約醫院於本保險給付範圍內，不得自立名目向保險對象收費 各特約醫院若有有拒收保險對象者、虛報費用而損及民眾權益者，依特約管理辦法辦理。

60 部分負擔收取方式

61 部分負擔計收 Tw-DRGs支付制度，與現行住院部分負擔計算方式並無不同，比照現行論病例計酬採實際醫療費用百分比計算。 病房別 部分負擔比率
5% 10% 20% 30% 急性病房 - 30日內 31～60日 61日後 慢性病房 31～90日 91～180日 181日以後

62 安胎後於原醫院生產 安胎合併生產案件，應採部分負擔代碼改變切帳申報： ◆切帳第一筆 點數清單項次74-2：不適用Tw-DRG特殊註記填報
『9』Ex ：安胎費用70,000點，則部分負擔點數為 7,000點(70,000*10％=7,000 )。 ◆切帳第二筆 全部費用(安胎+生產)合併申報，不需收取部分負擔

63 免部分負擔對象 全民健康保險法第36條免自行負擔費用對象： 一、重大傷病。 二、分娩。 三、接受第32條所規定之預防保健服務。
四、山地離島地區之就醫。 Tw-DRGs支付制度仍依上開規定免收部分負擔

64 未來展望

65 未來展望 逐年檢討成效，逐步全程導入。 再分類之建議，併ICD-10-CM/PCS導入同時考量。
逐年檢討各項加成之必要性與合理性，落實同病同酬。 逐年檢討醫院總額下「每點一元保障項目」範圍，以強化醫療效率之提升 完成台灣本土化Tw-DRGs支付制度。

66 敬請指教