女性压力性尿失禁 华西医院泌尿外科 沈 宏.

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1 女性压力性尿失禁 华西医院泌尿外科 沈 宏

2 常见妇科泌尿疾患 膀胱活动过度症（OAB） 压力性尿失禁（SUI） 女性盆腔脏器脱垂（POP） 盆底功能障碍性疾病 女性间质性膀胱炎（IC）
女性排尿障碍（FBOO） 膀胱、尿道阴道瘘（VVF） 排便异常、直肠阴道瘘 女性尿道疾患 盆底功能障碍性疾病

3 一组 27,936 名女性患SUI的调查资料 ——“收病人”与“搜病人”
% Age (years) [Hannestad,2000]

4 Ⅰ水平支持：主、骶韧带 Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜 耻骨宫颈筋膜 宫骶韧带 主韧带 盆筋膜腱弓

5 尿道支撑肌肉图

6 发病原理 Hammock Theory (Delancey 1994) -尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力——腹压传导率
-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。

7 SUI的诊断 尿液是否从尿道流出？ 能否排除充盈性或急迫性尿失禁？ 是否需要行尿动力检查？ 检查盆底膨出程度——POP-Q
棉签试验判断尿道活动程度，分型？ 阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！！

8 尿道憩室与SUI鉴别 排尿后尿失禁，失禁尿量相似。 腹压增加不见尿失禁。 挤压阴道前壁见尿失禁。 常有尿路感染。 憩室摘除术。

9 输尿管移位开口与SUI鉴别 自幼出现持续尿失禁。 有正常排尿。 尿失禁与腹压增加无关。 夜晚同样出现尿失禁。 检查可见输尿管畸形。

10 膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别 重视、重视、重视… 相关手术史 与腹压增加无关 漏尿时间、多少不定 与体位有关

11 充盈性、急迫性尿失禁 充盈性尿失禁 急迫性尿失禁 长期排尿困难、膀胱潴留 神经源、膀胱出口梗阻因素 伴尿频、尿急 神经性、特发性因素
可与SUI合并出现——混合型尿失禁

12 尿动力检查的必要性 评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因 典型病例无需尿动力检查

13 Pves = Pdet+ Pabd 尿动力检查内容--ICS 标准化缩写 Pves MUCP= Pura+ Pabd Pabd Pdet
Qura EMG Pves Pabd Abdominal Pressure Pves Vesical Pressure Pdet Detrusor Pressure Pura Urethral Pressure Qura Urinary Flow EMG Electromyography Pves = Pdet+ Pabd MUCP= Pura+ Pabd

14 逼尿肌顺应性 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml) 压力 (cmH2O) 容量变化大，压力变化小。 提示：高顺应性膀胱
一定容量变化范围内，压力保持稳定。 容量少许变化，压力明显上升。 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml) 压力 (cmH2O) 提示：高顺应性膀胱 提示：膀胱顺应性正常 提示：低顺应性膀胱

15 膀胱压力测定---逼尿肌顺应性 尿道不稳定 咳嗽 直肠波 说话 V2 - V1 无抑制收缩 P2 - P1 漏尿 EMG Pura Pves
Pabd Pdet Qura Vinf ml 20 ml Time 1 min/Div 说话 FD 咳嗽 ND 无抑制收缩 直肠波 尿道不稳定 SD 漏尿 UR MC P1 P2 顺应性= V2 - V1 P2 - P1 V1 V2

16 尿失禁的方程式 1、尿道压（固有括约肌压+腹压） ≥膀胱压（逼尿肌压+腹压）………….正常控尿 2、尿道压↓（固有括约肌压↓ ↓ +腹压）
<膀胱压（逼尿肌压+腹压）………… III型SUI 3、尿道压（固有括约肌压+腹压↑ ） <膀胱压↑（逼尿肌压+腹压↑ ↑ ）….I 、II型SUI 4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ） <膀胱压↑（逼尿肌压↑ +腹压 ）….UUI（神经源膀胱）

17 盆腔器官脱垂 I.阴道前壁(前腔室) A. 膀胱膨出 : 中央(后部)、侧面(前部)、联合 B. 尿道膨出—罕见 Ⅱ 阴道顶壁(中腔室)
C. 子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂 D. 阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂 III. 阴道后壁(后腔室) A.直肠脱垂：低、中阴道、高 IV. 会阴体缺陷

18 压力性尿失禁的分类 尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）

19 压力性尿失禁的分型 Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ型压力性尿失禁 的区别要点：静止时膀胱颈口 是否处于开放状态。

20 III型SUI的诊断 病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。 查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。
尿动力检查： MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。 影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。

21 SUI 的治疗 ：外科治疗 现代手术方式: Sling 增加中段尿道支撑 传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道

22 外科治疗选择 尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术(早期sling) 耻骨后悬吊术
- Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK） - Burch 手术 Sling手术 - Pubovaginal Sling -Tension-Free Vaginal Tape(TVT) -Transobturator Tape（TOT） 　 -TVT Secur 尿路转流

23 尿道周围注射 目的：提高尿道近段粘膜闭合能力 用于无尿道活动的ISD病人 -既往有控尿手术史及盆腔放疗史的患者有效
-对尿道过度活动的高危患者有一些疗效 注射组织有牛胶原、自体脂肪、硅胶微粒

24 SUI 微创手术-尿道中段悬吊术（TVT）
尿道口 中段尿道 膀胱颈 解剖示意中段尿道的吊带作用

25 SUI 的治疗：微创手术（TVT-O） 经闭孔安放吊带

26 微创手术：TVT Secur

27 pubovaginal sling 1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例sling手术。
适用于ISD及尿道活动过度的患者。 为尿道 提供支撑、压迫作用 对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。

28 pubovaginal sling 压迫 支撑 适用于ISD及尿道活动过度的患者

29 III型SUI患者的处理 诊断建议：对高危人群进行全面检查。 治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-O
PV Sling可以达到最佳疗效

30 OAB合并SUI的处理 临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。
治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿

31 抗SUI术后膀胱出口梗阻（BOO） 抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。
尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。

32 SUI伴中度以上POP的处理 单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。 单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。
治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。

33 尿失禁患者检查重点 见尿液从尿道口流出 尿道下移程度 盆底膨出程度 了解生活习惯、工作状况 鉴别诊断

34 与尿失禁患者的沟通 以后症状肯定会加重 手术微创 效果明显 功能治疗无痊愈标准 隐形费用大