2015江苏省骨科专科护士 结业报告 江苏省人民医院基地 苏北人民医院 朱璐 导 师 刘梅.

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1 2015江苏省骨科专科护士 结业报告 江苏省人民医院基地 苏北人民医院 朱璐 导 师 刘梅

2 一例多发性骨折合并蛛网膜下腔出血患者的护理
个案护理 一例多发性骨折合并蛛网膜下腔出血患者的护理

3 一、病 例 资 料 二、护 理 评 估 三、护 理 要 点 四、 总 结

4 病历资料 一般资料 入院诊断 下颌骨骨折 左颧骨骨折 面部裂伤 蛛网膜下腔出血 右桡骨下端骨折 左肱骨骨折
患者，男，36岁，因“高空坠落10小时”，就诊于外院，无昏迷，全身多处皮肤裂伤，出血。于外院行胸腹CT示蛛网膜腔少量出血，左侧肱骨骨折，右桡骨骨折，颌面部巨大伤口。后我院急诊就诊于 :33住入我院口腔科，03-30转入我科继续治疗 一般资料 入院诊断

5 病历资料 专科体检 一般资料 既往体健、无家族遗传病史、无食物药物过敏史 面部不对称，张口受限，左侧颧弓骨折，下颌骨骨折 饮食：流质饮食
睡眠：每日6—7小时 排泄： 3-25留置导尿3-30拔除尿管后小便自大便正常 精神心理状态：焦虑 T36.7℃， P84次/分 、R16次/分，BP128/78mmHg 一般资料 面部不对称，张口受限，左侧颧弓骨折，下颌骨骨折 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏 左手垂腕垂指虎口区麻木，左手屈腕屈指肌力正常。 右正中神经支配区麻木，手指屈伸功能正常，桡动脉可扪及，末梢血运好 专科体检

6 治疗过程 1 患者“因高空坠落10小时”急诊行清创缝合术后于 :33入我院口腔科，左侧自颞部沿耳前直至下颌颏下约14cm开放性创口，纱布包扎，双上肢石膏固定，留置尿管，股静脉置管一根 2 全麻下行左颧骨骨折切开复位固定术＋下颌骨骨折切开复位内固定术 ，术后予止血、抗炎、消肿、补液等治疗 3 转入我科继续治疗， 全麻下行左肱骨、右桡骨切开复位内外固定，右桡 神经、左正中神经探查术，术后予抗炎，消肿，营 养神经等治疗，于04-14好转出院（此患者在你科室有没有出现病情变化，如有要写出）

7 护理评估--影像资料 下颌骨骨折

8 护理评估--影像资料 入院时头颅ＣＴ 入院第三天复查 头颅ＣＴ

9 护理评估--影像资料 出院前一日头颅ＣＴ

10 护理评估--影像资料 肱骨骨折术后 肱骨骨折

11 护理评估--影像资料 桡骨骨折 桡骨内外固定术后

12 护理评估--实验室检查 名称 2016-03-26 2016-3-31 2016-04-06 参考值 红细胞（10^12/L） 3.41
3.5 3.73 血红蛋白（g/L） 110 112 122 白蛋白（g/L） 34.4 30 37.9 35-55

13 护理评估—专科评分 评分名称 入院 （03-24） 术后一天 （04-02） 出院 （04-14） Braden评分 14分 15分
Barthel评分 25分 Autar评分 7分 8分 疼痛评分 5分 2分 GCS评分 NRS2002评分

14 护理问题 1 2 3 4 潜在并发症：脑血管再出血 2 疼痛：与创伤，手术，药物有关 潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎 缩、神经损伤 3 4
营养失调：低于机体需要量，与 骨折致张口困难有关 4 5

15 护理重点 潜在并发症：脑血管再出血 绝对卧床休息 防止再出血 通过患者肢体活动的观察也是判断脑出血的护理措施
病情观察 1、每小时监测生命体征、头疼 、意识、瞳孔变化 2、指导有效咳嗽咳痰，协助翻身扣背 3、控制血压在120 ～140 ／80 ～90 ｍｍ Ｈｇ 绝对卧床休息 1、绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，双上肢略高于心脏水平； 2、双下肢踝泵锻炼（10个/小时，每日＞50个）及股四 头肌静力收缩锻炼（每组20-30次，每日2-3组） 防止再出血 1、清晨空腹，以吸管饮水300ml保每日饮水大于2000ml,保持大便通畅2、早餐后30分钟，35-40°开塞露一只塞肛，协助其建立排便反射，告知避免用力咳嗽、喷嚏 评价：患者住院期间未发生脑血管再次出血

16 护理重点 疼痛：与创伤，手术，药物有关 早期：伤口疼痛为主 恢复期：臀部、伤口疼痛共同存在 评估疼痛的部位

17 护理重点 疼痛：与创伤，手术，药物有关 疼痛 手术部位疼痛： 1、患肢抬高，活动 2、超前阵痛：加罗宁5mg ,ivgtt,qd
患者左右手都进行手术，有没有结合患者有特色性的护理措施？ 疼痛：与创伤，手术，药物有关 疼痛 添加文字 手术部位疼痛： 1、患肢抬高，活动 2、超前阵痛：加罗宁5mg ,ivgtt,qd 诺福丁0.1g，po,qd 3、多模式阵痛：静滴，口服 4、环境安静，听音乐，慢呼吸 添加 文字 臀部疼痛（鼠神经营养制剂）： 1、注射前20分钟湿热敷注射部位 2、注射结束后，土豆薄片（厚 0.3～0.5 cm）贴敷注射部位20-30分钟 添加 文字

18 护理重点 疼痛：与创伤，手术，药物有关 评价：患者住院期间疼痛评分≤3分

19 护理重点 潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、神经损伤 床边放置健康宣教处方 制定锻炼计划
患者有无正中神经损伤是重点，这里的护理措施要丰满些，否则没法体现骨科特色了 护理重点 潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、神经损伤 床边放置健康宣教处方 制定锻炼计划 术后早期行右侧肩、肘及手指的主动锻炼

20 护理重点 潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、神经损伤 被动屈伸右手手指、对指、 对掌(时间、频次？） 主动屈伸右手 手指、对指、
患者左手也手术的，那左手不进行活动？ 潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、神经损伤 被动屈伸右手手指、对指、 对掌(时间、频次？） 主动屈伸右手 手指、对指、 对掌(时间、频次？） 评价：患者住院期间未发生以上并发症

21 营养失调：低于机体需要量， 与骨折致张口困难有关
护理难点 他不仅张口困难，左右手都不方便，如何进食，如何自理，可以从这些方面下手，措施会更完整，也能结合专科 营养失调：低于机体需要量， 与骨折致张口困难有关 1、口腔护理：床头抬高15-30°，头偏向一侧，以康复新溶液棉签擦拭口腔，牙缝等处，每日两次；然后用20ml注射器抽吸生理盐水冲洗口腔，负压吸出 2、漱口：口腔护理后漱口，餐后漱口，可以清理残留

22 护理难点 3、营养科会诊，患者每日所需能量2100 kcal，瑞素500ml口服qd，剩余食物补足
4、术后根据患者张口程度，咬合关系，选择合适的进餐方式， 术后1-3天——吸管（全流质） 术后4天——勺子（糊状食物） 评价：患者04-06 血清白蛋白恢复至正常水平

23 01 该患者为多发伤，蛛网膜下腔出血需绝对卧床休息，但是骨科疾病术后要求早期活动，在此之间如何做好权衡，即达到治疗的目的又满足疾病恢复的需要 总结 该患者颌面部巨大伤口，下颌骨骨折给患者进食带来了很大的困难，饮食摄入量及质量的下降，与骨科术后患者疾病恢复的要求相背道而驰，术后的口腔护理和饮食指导是促进疾病恢复的基础 02 03 该患者是家庭主要的收入来源，术后功能恢复的程度，决定患者愈后能否顺利回归社会，作为责任护士，我们应该积极鼓励督促患者行双上主被动的锻炼，出院后定期门诊随诊

24 VSD引流术后管道冲洗间隔时间的临床观察
开题报告 VSD引流术后管道冲洗间隔时间的临床观察

25 主要内容 立 项 依 据 研 究 方 法 研 究 内 容 进 度 安 排 小组成员、 经费预算

26 立项依据 负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage，VSD)是应用生物半透性薄膜粘贴密闭整个创面使之封闭，阻止外来感染，通过负压引流出大量的炎性介质、坏死组织，使创面内渗液“零积聚”，利于新鲜肉芽组织生成，促进创面早日愈合。 刘三风，刘志豪，戴志波．负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究[J]．当代医学，2009，15(6)：66—67．

27 据统计，引流管道的堵塞为使用肢体 ＶＳＤ的第一并发症其发生率最高可达到80％以上。保持管道通畅在引流过程中非常重要。
立项依据 引流管道堵塞 中心负压不够 VSD引流术后并发症 创面出血、感 染 封闭薄膜下积液 . 据统计，引流管道的堵塞为使用肢体 ＶＳＤ的第一并发症其发生率最高可达到80％以上。保持管道通畅在引流过程中非常重要。 朱跃良， 徐永清， 师继红，等.负压封闭引流技术在肢体创面应用中若干问题的研究［ Ｊ ］.中华创伤骨科杂志,２００８，１０（３）:２４２－２４４(这段数字的格式不正确，请修改） 杨雪燕．负压封闭引流技术在肢体创面应用中并发症的原因分析及护理口]．护士进修杂志，2009，24(16)：1529—1530．

28 立项依据 VSD 在应用过程中， 常由于引流液黏稠、 创面分泌物、 血凝块、坏死组织 等堵塞引流管等致引流不畅，影响治疗效果， 甚至导致治疗失败 杨雪燕等 在研究中发现引流通路堵塞时间多为术后2 小时-2 天内。 传统的处理方法是在发生引流管堵塞现象后， 才用注射器注入生理盐水冲洗，而堵塞已经形成， 引流物干涸凝结， 冲洗效果往往不理想 有的病例甚至要重新手术再次放置 VSD引流， 这样不但延误了病情， 增加了患者的痛苦， 而且加重了患者的经济负担。 王金艳,李俊,朱文婧.应用导管冲洗防止封闭式负压引流管堵塞的护理[J].临床护理杂志,20110,10（4）:80-81. 杨雪燕 . 负压封闭引流技术在肢体创面应用中的并发症的原因分析及护理[J] 护士进修杂志， （16）:1529.

29 研究现状 现有降低VSD堵管率的方法 冲管方式 冲洗式 滴注式 脉冲式 冲管液选择 双氧水 硫酸庆大霉素 糜蛋白酶 冲管频率 隔天 每日一次 每日2次 冲洗时负压控制 阻断 不阻断 —— 脉冲式冲洗---可在管内小漩涡冲击管壁，有利于把附在管壁上的 物质 等冲洗干净，减少管壁内壁沉积物的形成，不易导致堵管。 舒辰慧. 物理学［M］. 北京：人民出版社，2002：51.

30 研究现状（这张幻灯不需要，有下面一张已经足够了
不同创面各组堵管发生率和发生时间比较 组别 创面数（处） 堵管[处(%)] 堵管时间（d, ±s/m） 新鲜创面 不冲洗组 30 8(26.67) 3.36±0.10 隔日冲洗组 0（0） 每日冲洗组 P 0.000 — 感染创面 每日冲洗1次组 8（26.67） 2.15±0.16 每日冲洗2次组 2（6.67） 4.68 每日冲洗3次组 1（3.33） 4.90 0.024 夏冬云，史婷奇，谢芳，等.负压封闭引流创面冲管频次对堵管及细菌清除率的影响[J].护理学杂志，2014，29（16）：1-3.

31 研究现状 新鲜创面——隔日冲洗组和每日冲洗组均未发生堵管 感染创面——每日冲洗2次组和每日冲洗3次组堵管率无明显差别
表明新鲜创面选择隔日冲洗、感染创面选择每日冲洗2次可达到降低堵管率的目的。 大部分管道堵塞发生在夜间 夏冬云，史婷奇，谢芳，等.负压封闭引流创面冲管频次对堵管及细菌清除率的影响[J].护理学杂志，2014，29（16）：1-3.

32 研究目的 最佳冲洗 方法 降低VSD堵管率 提高工作效率 最佳冲洗 频次 促进创面愈合

33 研究方法 选取2016年4月至2018年3月感染性创面行负压封闭引流术患者进行不同时间及方法的创面冲洗。 入组标准 排除标准 伤口活动性出血
肿瘤创面 儿童、精神异常等不能配合创面负压治疗的患者 新鲜创面 愿意参加本实验 凝血功能正常 感染性创面行负压 封闭引流治疗的患者 神志清楚、合作，无语言沟通障碍者

34 研究方法（此张可删除） 随机分组方法：用计算机产生随机数来进行随机化分组 ，分为对照组、观察组。

35 研究方法 随机分组方法：用计算机产生随机数来进行随机化分组 ，分为对照组、观察组。 对照组： 于q8h(09:00,17:00)，用50ml
注射器抽取35°-37°生理盐水， 脉冲式冲洗VSD，直至引出液 澄清 观察组： 于q12h(09:00,21:00)， 用50ml注射器抽取35°-37°生理盐水，脉冲式冲洗VSD，直至引出液澄清 . 陈秀女.加温涡流式冲洗结合VSD治疗糖尿病足部溃疡的观察与护理[J]国际医药卫生导报2014，20（12）：

36 观察指标 VSD堵管率 VSD平均使用天数 各组植皮术后皮片存活率（皮瓣不予统计）

37 技术路线 100例患者 VSD术后随机分组 观察组50例 对照组50例
Q8h(09:00,17:00),35°-37°生理盐水脉冲式冲洗VSD管道 Q12h(09:00,21:00),35°-37°生理盐水脉冲式冲洗VSD管道 观察指标 VSD堵管率 VSD平均使用天数 皮片存活率

38 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计分析、处理，计量资料用 表示，行独立样本t 检验，计数资料用率表示，采用卡方检验（x2）进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

39 可行性、预期效果 可行性分析 （1）手足外科每年收治手足皮肤软组织缺损患者100-200人次，有足 够的病人来源
（1）手足外科每年收治手足皮肤软组织缺损患者 人次，有足 够的病人来源 （2）技术路线和研究方法完善、科学，合理 （3）研究设计者和参与者均受过相关专业培训 预期效果 （1）同对照组相比，观察组VSD堵管率降低 （2）同对照组相比，观察组VSD平均使用天数延长 （3）同对照组相比，观察组皮片移植存活率高

40 创新之处（这张幻灯优点单调，稍微美化一下）
将留置针脉冲式封管原理应用在VSD冲管中，冲洗管道更加彻底 在不增加冲管次数的基础上，对冲管时间进行改良，解决夜间堵管多发的情况 通过对冲洗液的加温，降低对伤口冲洗时的冷刺激，促进伤口生长

41 进度安排 工作进度（按年度） 主要工作内容 2016年03月至2016年05月 完善课题相关内容 2016年06月至2018年01月
查阅文献、设计课题 完善课题相关内容 2016年06月至2018年01月 落实研究方法、收集数据 2018年02月至2018年03月 数据整理、统计分析 撰写论文

42 小组成员 小组成员 姓 名 年 龄 职 称 承担内容 签 名 朱璐 28 护师 课题设计与实施 刘艺 40 主管护师 资料收集 王玲 33
姓 名 年 龄 职 称 承担内容 签 名 朱璐 28 护师 课题设计与实施 刘艺 40 主管护师 资料收集 王玲 33 鞠兴梅 34 刘婷 32 滕佩佩 30 陈娟 38 课题指导与帮助 许涛 住院医师 专业指导、统计分析

43 经费预算 经费预算 名称 培训费 建档费 资料查询 交通费 合计 费用（元） 5000 1000 3000 10000
请按下表格式完成经费预算的填写 名称 费用（元） 培训费

44 改良下肢抬高垫在皮瓣移植术后患者中的应用
专科拓展 改良下肢抬高垫在皮瓣移植术后患者中的应用

45 主要内容（请按大纲内容完成你以下的拓展 背 景 资 料 1 现 况 把 握 2 原 因 分 析 3 改 进 措 施 4 初 步 效 果 5

46 背景资料 请补充背景资料（皮瓣移植术用于什么样的人群及皮瓣移植术后护理的重要性等） 3/16/2017

47 思路来源（这个应该是背景的内容） 规范体位 应略高于心脏水平抬高放置，位置过高可影响动脉供血， 过低则不利于静脉回流
应密切注意避免皮瓣区、蒂部受压，以防止血管吻合处扭曲或产生张力， 影响血供或回流

48 现况把握 皮瓣移植：我科200-300例/年，小腿皮瓣移植占50%
皮瓣移植术后患者需绝对卧床7-10天，患肢抬高，避免皮瓣受压是术后护理的重点 请补充背景资料（皮瓣移植术

49 现况把握 患肢抬高角度不确定 增加护士工作量(补充数据） 患者舒适度下降(补充数据） 患肢易滑脱 名称 舒适度（分） 满意度（%）
护士每班调节患肢体位次数（次） 皮瓣血管危象发生率（%） 你后面的评价指标是这些，在这里你就应该呈现这些数据

50 原因分析 由于患者术后对体位的特殊要求，传统的抬高床尾或下肢抬高垫不能满足患者体位的需求 在仔细思量一下原因，尽量丰满些

51 对策实施 能否在现有的抬高垫上进行改进呢？ 改进二：增加不锈钢底座，稳定抬高垫，不锈钢四周进行包边，保障安全 改进一：以宽度为基准，纵切
11等分，前后两片固定于底座 改进三：增加自黏式固定带 自黏式固定带—固定抬高垫前后部分

52 对策实施 自黏式固定带—固定患肢

53 效果评价 名称 改进前 改进后 舒适度（分） 3 9 满意度（%） 92 98 护士每班调节患肢体位次数（次） 5 2
皮瓣血管危象发生率（%） 注：患者下肢舒适度评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale ，VAS)进行评定：0一10分为舒适度范围，0分为最不舒适，难以忍受，希望马上改善；10分为和正常状态时感觉一样。 无不适感。

54 请评委老师提宝贵意见 谢谢！ 54 。