一例用药错误 护理不良事件汇报 肾移植病区—王雪静 2014-12-14.

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1 一例用药错误 护理不良事件汇报 肾移植病区—王雪静

2 一例实习同学误将雾化吸入药物当做静脉注射药物推入患者体内的不良事件
事件总概： 一例实习同学误将雾化吸入药物当做静脉注射药物推入患者体内的不良事件 3/16/2017

3 当事人：唐捷（南中医） 人员性质：实习同学 带教老师：N2护士，工作
患者资料： 住院号： 姓名：夏敦信 科室：肾移植病区 年龄： 性别：男 诊断：膀胱肿瘤 护理级别：一级护理 陪护情况：家属陪护 当事人：唐捷（南中医） 人员性质：实习同学 带教老师：N2护士，工作

4 患者病程 2014年08月25日，患者因“排尿困难七天”，来我院就诊，查膀胱镜示：膀胱慢性炎改变。病理示：（膀胱左侧壁）低级别尿路上皮癌。拟“膀胱肿瘤”收住入院。 既往史：高血压病史七年，服用安博维1#qd，否认“冠心病，糖尿病，肝炎”。完善相关术前检查，心电图检查结果正常，排出手术禁忌症。 2014年09月16日在全麻下行“根治性全膀胱术+原位新膀胱术”，手术顺利，安返病房。 回室后，予以抗炎,补液等治疗。 2014年10月11日，主任查房示：患者病情平稳，今日出院。 3/16/2017

5 经过： 2014年9月21 日，15:00带教老师让实习同学予以床边“普米可令舒1mg+兰苏30mg+生理盐水10ml”行雾化吸入操作，同学未带执行单，把雾化吸入药物予以患者静脉给药。带教老师在其他病房静脉输液。用药后，患者主诉“心慌”，带教老师立即发现用药途径错误，汇报值班医生，床边处理。予以患者平躺卧床，氧气3L/min双腔鼻导管吸入，心电监护仪床旁检测，急查床边心电图，血象。心脏科会诊。检查结果示：心率130bpm，指脉氧100%，呼吸23bpm，血压128/72mmHg，房性心动过速，D-2聚体结果正常，心肌酶谱结果正常，心肌标志物结果正常，干化学肝肾功能电解质组合示:钾2.87mmol/L，钙2.11mmol/L。遵医嘱复方氯化钠500ml静脉输入，5%葡萄糖氯化钠1000ml+氯化钾3g+胰岛素10u静脉输入。 16:00患者主述症状缓解，心率示125bpm。 17:00患者安稳入睡，心率示112bpm。 20:00心率示99bpm，持续心电监护。 2014年9月22日，08:00心率86bpm，指脉氧100%，呼吸17bpm，血压118/75mmHg，遵医嘱，停止心电监护。 3/16/2017

6 调查结果 带教老师未予以跟随督导，让实习同学单独使用雾化药物，
操作中未带执行单，未进行查对制度，发生给药途径错误，雾化药物予以静脉给药，产生不良事件。 3/16/2017

7 原因分析： 病房管理因素：1学习教育不够 2重点环节督导不到位 带教老师因素：1违反操作流程和带教规定 2护士思想不重视，法律意识淡薄
3让实习护士独立进行操作，未做到放手不放眼 实习同学因素：1实习护士独立进行操作 2消极倦怠心理,上班思想不集中 3违反操作流程①未严格执行查对制度 ②操作不带执行单 ③未严格执行身份识别制度 其他因素：1护理人力不足 2药物管理,使用器具类似,易产生误差 3/16/2017

8 带教老师因素 病房管理因素 实习同学因素 其他因素 违反操 作流程带教规定 重点 环节 督导 不到 位 让 实习 护士 独立 进行 操作
学习教育不够 护士思想 不重视 消极 倦怠心理 上班思想 不集中 违 反 操 作 流 程 操作不带 执行单 护理人力不足 为严格执行 查对制度 实习护士 独立进行 操作 药物管理 使用器具类似 易产生误差 为 严格执行 身份识别 制度 实习同学因素 其他因素

9 改进措施： 1.护士长组织全科护理人员就此事件进行分析讨论，不断改进工作方法，防止用药错误发生。 2、雾化吸入和静脉推注药物严格做好标识。
2.责任护士自我检讨，对事件进行情况说明，递交沟通记录，扣除当月绩效1分。 3.护士长带领全科护理人员学习并考核查对制度,给药流程,用药错误应急预案。 4、再次强调学习带教规定不允许实习生单独进行操作。 3/16/2017

10 谢谢观赏 Make Presentation much more un