中 风 中医内科教研室 成都中医药大学 中风.

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1 中 风 中医内科教研室 成都中医药大学 中风

2 一、定义 以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇塞或不语为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪邪等症状。
“中风”病名由来：疾病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速”，据此而有称“卒中”的，加而其症状有晕仆、抽搐等多样性，而且变化多端而速疾，与“风”之“善行而数变”的特证相似，因而取病名为“中风”。 本病多见于中老年，四季均可发病，冬春两季最为多见。

3 二、病名源流 1、昏仆---意识状态---大厥（血之与气并走于上）、薄厥（阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上）、煎厥（阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏）、风懿（奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，舌僵不能言）。 2、半身不遂---肢体功能---偏枯、击仆偏枯、偏风、瘫缓、瘫痪、左瘫、右痪、（畏）腿风。 3、起病突然---中风、仆击、卒中。 4、病位部位---中经络（太阳中风、阳明经中风、少阴经中风）、中脏、中腑。

4 5、中风先兆---凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至。经曰：肌肉蠕动，名曰微风。《医学正传·眩运》“眩运者，中风之渐也。”
6、其它风论---此不一定为“中风”之证。脑风、目风、漏风、内风、首风、肠风、泄风、劳风。

5 三、范围 西医脑血管病（出血性与缺血性：短暂性脑缺血发作、脑栓塞、脑血栓），部分多发性硬化病人的某个阶段。

6 四、病因病机 《灵枢·刺节真邪》篇：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”------邪踞正损。
《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问·调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复还则生，不返则死”------怒则气上，与情志变化相关。 《素问·通评虚实论》“……仆击，偏枯……肥贵人则膏梁之疾也”------与饮食不节相关。 《金匮要略》“络脉空虚”。 唐宋以前------“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。 唐宋以后------“内风”学说。

7 金元时期：张元素主“热”：“风本生于热，以热为本，以风为标”；刘河间主“心火暴盛”；李东垣主“正气自虚”：《医学发明·中风有三》“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾”；朱丹溪主“湿痰生热”：《丹溪心法·论中风》“东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。《医经溯洄集·中风辨》“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也”。 明：《景岳全书·非风》“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒年致”。 清：《临证指南医案·中风》“精血衰退耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”；《医林改错》“气虚血瘀”。

8 分析病因： 阳亢化风 起病急暴 内风妄动 阴虚风动 痰 经络阻滞 经络不通 瘀 肢体不遂 气虚 经络失养 清窍被阻 阴虚 神志昏迷 正气大亏

9 『病因』 1、正气虚衰---年老与久病而气血亏虚---气虚血运无力；阴虚则阳亢化风，风夹痰浊、瘀血上扰清窍；
2、劳倦内伤---烦劳过度，阳气升张，引动风阳而内风旋动，气火俱浮，迫血上涌，或夹痰浊、瘀血上壅清窍；或血与气并走于上，壅胀脑脉。 3、饮食不节---脾胃伤而痰浊生，并可郁热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍。 4、五志所伤、情志过极---气机血瘀、瘀结脑脉；肝阳暴涨或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。 5、痰浊---与饮食损伤脾胃，还有脏腑功能失调均有一定关系。 6、瘀血----久病入络，内生邪气之间的相互影响。

10 气候骤变、烦劳过度、情志相激、用力不当等均可诱发或加重本病。
『病机』 基本病机==气血逆乱，上犯于脑==风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、虚（阴虚、气虚）、气（气逆）、血（血瘀）★ 发病：起病突然（并非如讲义所说的急性起病）。活动状态下发病（如用力不当或情绪激动时）：多与血溢脑脉之外有关；安静或睡眠状态下发病：则多可能与脑脉痹阻有关。 病位：脑髓血脉，并可引起全身多个脏腑功能紊乱。

11 病势与病性：本虚标实，上盛下虚。本为肝肾阴虚，气血衰少；标为风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻滞、气血逆乱。
病机转化：取决于内风、邪热、痰浊、瘀血等病邪与人体正气相争及其消长变化的结果。急性期---邪气盛，脑脉痹阻或血溢于脑脉之外，清窍蒙塞---正气不衰与正气衰弱或邪气过盛，可致神明逐渐恢复或元气败脱、阴阳离绝；恢复期---正气虚衰，半身不遂诸症依然，若为年老体衰、肾精大伤、髓海空虚之人，还可见呆、痴之症。病程中，内风煽动，痰浊，瘀血内蕴，阳气郁积，多化热，邪热可灼伤正气，或炼液为痰，或化风迫血，加重气血逆乱上冲之势。

12 五、诊查要点 『诊断依据』 1.特定的临床表现：突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪邪，语言謇涩或不语。轻者仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪邪，半身不遂。 2.急性起病，发病年龄多在40岁以上。 3.发病前多有多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。 4.常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

13 『病证鉴别』 1.口僻：是正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，主要是口眼歪邪，无半身不遂与神志障碍等表现。
2.痫病：发作突然，昏仆不省人事与中风相似。但属反复发作性，并见肢体抽搐，为时短暂，醒后一如常人而不留后遗的肢体偏瘫不遂、口眼歪邪与言语蹇涩。 3.厥证：突然发作的昏仆不省人事，伴四肢厥冷而非半身不遂、言语蹇涩、口眼歪邪等症状，持续时间短暂，可自行苏醒而无后遗半身不遂等症状。

14 4.痉证：以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，与中风半身不遂、言语蹇涩、口眼歪邪不同。此病病情严重者也可在病程中发生神昏，但与中风起病时突然神昏不同。 5.痿证：以肢体瘫痪，活动无力，大多数时伴肌肉瘦削，筋脉弛缓为主症，起病缓慢，双侧或四肢是其特点，与中风起病急骤，偏身不遂的特点不同。

15 『相关检查』 脑血管病的定位与定性检查：头颅CT、MRI检查。 脑血管病相关危险因素的检查。

16 六、辨证论治 『辨证要点』 1.辨中经络、中脏腑：以神志是否清醒为界定。 病人半身不遂、口眼歪邪、语言不利而意识清楚者为中经络。
当半身不遂而见昏不知人，或神志昏糊、迷蒙等神志障碍时即为中脏腑。 绝大多数的脑脉痹阻病人（缺血性卒中的脑血栓形成）以中经络多见，中脏腑者少见。中脏腑者多为缺血性脑卒中的脑栓塞以及脑出血（中医曾称为血溢脑脉之外）的病人。

17 2.中脏腑辨闭证与脱证： 闭证因邪气内闭清窍所致，属实证，以神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等为表现。 脱证为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，属虚证，以神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等为临床表现。阴阳离决时又有阴竭、阳亡之分。 尚有内闭外脱之候。 中脏腑起病时一般表现为闭证多见，由闭转脱者少见，发病时即呈现脱证者更为罕见。

18 3.闭证当辨阳闭和阴闭： 阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯，便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数----烦属阳。 阴闭有寒湿痰浊之证，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等----静属阴。 4.辨病期：病程长短不同而有急性期、恢复期与后遗症期等三期病程。急性期为发病后的2周以内，中脏腑可至1个月；恢复期指发病2周后或1个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。

19 『治疗原则』 中经络：平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。 中脏腑：闭证用熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；内闭外脱者，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。 恢复期及后遗症期：多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。 『分证论治』

20 症 主症：中经络表现。 风邪入络：肌肤不仁，手足麻木。 舌、脉：舌苔薄白，脉浮或弦。 理 脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻 法 祛风化痰通络
①风痰入络证： 症 主症：中经络表现。 风邪入络：肌肤不仁，手足麻木。 舌、脉：舌苔薄白，脉浮或弦。 理 脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻 法 祛风化痰通络 方 真方白丸子加减 药 半夏白附子天南星天麻川乌全蝎木香枳壳 语言不清：菖蒲远志祛痰宣窍。 痰瘀交阻：丹参、桃红、赤芍等活血化瘀。 祛风通络----小续命汤；大秦艽汤。

21 ②风阳上扰证： 症 主症：中经络表现。 风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩。 舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦而劲。 理 肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉 法 平肝潜阳，活血通络 方 天麻钩藤饮加减 药 夹有痰浊：陈胆星、郁金。 头痛较重：羚羊角，夏枯草以清肝熄风。 上盛下虚：杜仲、桑寄生补益肝肾。

22 阴虚阳亢，上盛下虚：平素头晕耳鸣，腰酸，或有肢体麻木，舌强语謇。 舌、脉：舌红或绛而干，苔少，脉弦细数。 理
③阴虚风动证： 症 主症：中经络表现。 阴虚阳亢，上盛下虚：平素头晕耳鸣，腰酸，或有肢体麻木，舌强语謇。 舌、脉：舌红或绛而干，苔少，脉弦细数。 理 肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。 法 滋阴潜阳，熄风通络。 方 镇肝熄风汤加减。 药 痰热较重，苔黄腻：胆星、竹沥、川贝母清热化痰。 阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热：栀子、黄芩清热除烦。

23 痰热表现+腑实证：大便秘结不解，口中浊气熏人。 舌、脉：舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或小坚。 理 痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 法
症 主症：中风闭证阳闭表现 痰热表现+腑实证：大便秘结不解，口中浊气熏人。 舌、脉：舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或小坚。 理 痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 法 通腑泄热，熄风化痰 方 桃仁承气汤加减 药 （事实上通腑泄热在治疗中占重要地位） 河间防风通圣散加减：去白术之守补，桔梗之升提，加寒水石之沉降， 天竺黄、竹沥及安宫牛黄丸之涤痰、清心、醒神。 《金匮要略》风引汤：大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、 滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏。 防风通圣散：疏风解表，泻火通腑的表里上下、三焦同治之方。防风、大黄、芒硝、荆芥、麻黄、栀子、赤芍、连翘、甘草、桔梗、川芎、当归、石膏、滑石、薄荷、黄芩、白术。 风引汤：除热瘫痫。

24 中脏腑----闭证： ②痰火瘀闭证 症 主症：中风闭证阳闭表现。 火热证：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁 舌、脉：苔黄腻，脉弦滑而数。 理 肝阳暴暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。 法 熄风清火，豁痰开窍。 方 羚羊钩藤汤加减。 药

25 中脏腑----闭证： ③痰浊瘀闭证 症 主症：中风闭证阴闭表现。 痰浊证； 舌、脉：苔白腻，脉沉缓滑 理 痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞 法 化痰熄风，宣郁开窍 方 涤痰汤加减 药 温宣开闭还可用三生饮加减：三生饮（生南星、生川乌、生附子）30g+人参30g，合木香，可加阿胶、牡蛎、茯苓等取阴而伍阳。脱证也可用之。

26 ②脱证 症 主症：中风脱证表现。 理 正不胜邪，元气衰败，阴阳欲绝 法 回阳救阴，益气固脱 方 参附汤合生脉散加味 药

27 恢复期 ①风痰瘀阻证 症 主症：中风中经络表现。 痰瘀之证： 舌、脉：苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑 理 风痰阻络，气血运行不畅 法 搜风化痰，行瘀通络 方 解语丹加减 药 白附子石菖蒲远志天麻全蝎羌活南星木香甘草

28 ②气虚络瘀证 症 主症：中风中经络表现。 气虚证：肢软无力，缓纵不收，面色萎黄。病人多为中阳素馁，气怯体丰，逸而不劳者。并有卫阳不固、脾胃气虚表现。 舌、脉：苔薄白，脉细涩或细弱 理 气虚血瘀，脉阻络痹 法 益气养血，化瘀通络 方 补阳还五汤加减 药 可减红花之攻破而用三七之行中有补；合玉屏风以培土御风；加蚕砂、萆解、桑枝等宣通络脉。

29 ③肝肾亏虚证 症 主症：中风中经络表现 肝肾亏虚证；患肢僵硬，拘挛变形，肢痿无力，舌强语謇，眩晕头痛，耳中鸣响，目昏流泪，咽干舌燥，心悸怔忡，虚烦少寐。 舌、脉：舌干红或苔燥，脉细数或小坚，或弦劲。 理 肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。 法 滋养肝肾 方 左归丸合地黄饮子加减 药 可适当去桂附之温阳，加丹参、三七之活血，使补而不滞。

30 其它疗法 根据主症治疗 1、以偏身麻木为主→肝经郁热，肝阴不足，内风夹痰，偏中脉络→清肝散风，活血通络→清肝熄风饮（夏枯草、黄芩、天麻、胆南星、菊花、钩藤、赤芍、草红花、鸡血藤、地龙、乌梢蛇、薄荷、防风）。 2、以口眼歪斜为主→风痰搏阻脉络，气血运行不畅→祛风化痰通络→化痰通络汤。

31 3、以半身不遂为主→①正气不足，脉络瘀阻→益气、活血、通络→补阳还五汤，可加水蛭、穿山甲破瘀通络，或兼顾祛风化痰、强壮筋骨；②血虚风盛，脉络瘀阻→养血平肝，熄风活络→四物汤合天麻钩藤饮。
4、以言语不利为主→①风痰阻络→祛风降痰，宣窍活络，兼顾益气健脾→《医学心悟》解语丹（天麻、全蝎、白附子、制南星、天竺黄、菖蒲、郁金、远志、茯苓、太子参、半夏、陈皮）；②肾虚精亏→滋阴补肾利尿→左归饮加菖蒲、郁金、丹参、归尾。

32 临床常用药 1、平肝熄风药：羚羊角、生白芍、白菊花、钩藤、僵蚕、地龙、生地、玄参。 2、镇肝潜阳药：金石介贝之品→生石膏、生石决明、生代赭石、珍珠母、玳瑁。 3、醒脑开窍药：牛黄、珍珠、麝香、石菖蒲。 4、凉血止血药：动血之症→呕血、吐血、便血→羚羊角、水牛角、生地、黑栀子、墨旱莲、仙鹤草、参三七。 5、豁痰化浊药：节菖蒲、天竺黄、竹沥油、海浮石、胆南星、化橘红。 6、益气固脱药：生晒参、西洋参、当归身、沙参、枸杞子、蒸首乌、阿胶。

33 7、益养肝肾药： 8、通经活络药：桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣、小白花蛇。 9、活血化瘀药：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳没、茺蔚子。 针灸治疗 原则手足三阳经俞穴：手阳明（肩髃、曲池、手三里、合谷）足阳明（足三里）经穴与手少阳（）足少阳（环跳、风市、阳陵泉、悬钟）经穴为主，辅以手足太阳经穴→针对主症：中风半身不遂、偏身麻木。

34 化瘀消风方治疗脑血管病： 鹿茸草30g 大伸筋40g 天葵子20g 川芎15g 金银花15g 升麻12g 藏红花3g 田七粉3g 全蝎3g 。可加葛根15g。

35 赵锡武治中风： 脑梗塞、脑出血恢复期均宜以补肾为大法，以地黄饮子加减，配合补阳还五汤。 脑出血急性期应以续命汤配以再造丸（偏凉以止血）；脑梗塞急性期以温热性小续命汤，佐以桃红四物汤及再造丸。 半身不遂兼高血压者，地黄饮子配合风引汤加生杜仲、草决明。 地黄饮子之用：地黄宜生用，量为20~40g以逐血痹，肉桂一般3g，附子6g。热象明显，去附子，加重阴药；湿重痰盛，加蠲饮六神汤。

36 王仲奇中风说。 成因→“邪之所凑，其气必虚”，中风为“肝肾精血有亏，风邪乘虚入中；以及年老血亏，肝阳浮动，阳化为风，遂为厥中；还有肾亏肝亢，阳易升举，血难下输”。 治疗→ “当分中络经腑脏，更审虚实寒热痰”。 肝风→天麻、白蒺藜、钩藤、菊花。 肝阳→龙牡、龙齿、石决明、龟板。 经脉痹阻→入肝肾二经的祛风湿药：豨莶草、鹿衔草、桑寄生、桑枝、石楠叶、威灵仙、鬼箭羽、秦艽、白茄根、海风藤、络石藤、片姜黄、海桐皮。

37 痰浊蒙窍→法夏、橘红、海蛤粉、旋覆花、枇杷叶、天竺黄、制胆星。
神明失慧→茯神、远志、石菖蒲、郁金、夜交藤。 脾虚湿盛→白术、苡仁、茯苓。 胃阴不足→石斛、玉竹、胡麻仁。 元气亏虚→黄芪、参须、党参。 营血亏虚→当归、白芍、丹参、鸡血藤、仙鹤草。 肝肾亏虚→熟地、枸杞、少苑、苁蓉、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、何首乌、山萸、楮实子、巴戟天、狗脊、怀牛膝、女贞子、旱莲草、覆盆子、野料豆。

38 转归预后 中经络者多病情轻浅，预后良好。若失治误治，恢复期也可遗留经络形证；
中脏腑者病情危重，经抢救治疗可脱离危险，神志渐清，但多留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，恢复较难。

39 预防与调摄 “上工治未病”：脑血管病的独立危险因素中可防可治者有高血压、高脂血症、糖尿病等。

40 结语 现代脑血管病对此病中的缺血性脑血管进一步的研究表明：1.卒中单元；2.及时有效的药物；3.早期康复在治疗当中重要性与有效性。
单独用药在救治过程中的局限性，不同程度的残疾严重影响病人的生活质量。单用中药同样有这种局限性，中医治疗中尚有①针灸，②推拿与按摩的治疗，可以结合现代的康复治疗与卒中单元的经验。这涉及团体的协作与通力合作的理念。