骨质疏松症 osteoporosis 武汉大学人民医院 朱俊勇.

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1 骨质疏松症 osteoporosis 武汉大学人民医院 朱俊勇

2 骨的结构和组成成份 骨的数量：人体共有206块骨 骨的组成：由密质骨和松质骨组成 密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨
松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓

3 骨的生物学组成 骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。 骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合
　　　无机成分（通常称为骨盐 ）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷 　　　有机成分（包括蛋白多糖类 、脂质 ）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%

4 正常骨组织（髂嵴）

5 绝经期后妇女正常骨组织

6 破骨细胞：呈红色（酸性磷酸酶染色） The patient had osteitis fibrosis and an unusually large number of osteoclasts.

7 骨小梁结构：Three different biopsies showing normal structure, thin trabeculae, and poor connectivity.

8 骨的代谢 成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替 成骨作用 溶骨作用 骨的更新
骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板

9 成骨细胞：常呈圆形、锥形和立方形，胞浆嗜碱性， 胞核位细胞的一端，有明显的核仁。
1成骨细胞 2单核细胞

10 成骨细胞（膜内成骨） 骨细胞 类骨质 成骨细胞

11 破骨细胞（软骨内成骨） 破骨细胞 骨髓腔 类骨质

12 骨质疏松症 构成骨的物质减少 骨量低下 骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折

13 Fragile, osteoporotic bone
正常 Courtesy Dr. A. Boyde 骨质疏松 严重骨质疏松 Fragile, osteoporotic bone Strong, dense bone These images illustrate the microarchitecture of vertebrae of normal bone, osteoporosis and severe osteoporosis. In the normal bone, note the perpendicular orientation between the horizontal and vertical trabeculae. This interconnectivity of the three-dimensional lattice of the trabeculae makes the vertebral bodies particularly well suited to support compressive loads. In the osteoporotic vertebrae, one sees loss of connectivity, with interrupted or truncated rods, and thinning of trabecular plates. Note that the loss of horizontal or lateral struts occurs before loss of vertical struts, resulting in reduced load-bearing capacity, decreased bone strength and a greater susceptibility to fracture. This helps us understand why the definition of osteoporosis includes a reference to both a loss in mass or bone density as well as microarchitectural deterioration.

14 骨质疏松（病理）

15 骨质疏松（病理）

16 骨质减少 正常 严重骨质疏松 骨质疏松 骨质疏松患者骨皮质的改变

17 骨质疏松患者骨小梁的改变 正常 骨质减少 严重骨质疏松 骨质疏松

18 骨质疏松症定义 骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”
1993年WHO提出了骨质疏松症的诊断标准和明确的定义：骨质疏松症是一种以骨量减少、骨的微细结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病 可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力作用下发生桡骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折

19 骨质疏松症定义 2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出本病是以骨强度下降、骨折风险性增加为特点的骨骼疾病
骨强度主要反映了骨密度（60%～70%）和骨质量（30%～40%）的完整性 骨质量包括骨的微结构、骨重建、骨矿化、骨内微损伤（骨疲劳和微骨折）累积和骨的胶原与矿盐等因素所构成

20 流 行 病 学 我国人口已近13亿，60岁以上人群超过10％，随着我国老龄人口的增加，骨质疏松病人必将迅速增加
据统计，全球50～70％的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，这些因素均决定了骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题

21 调查发现，我国骨质疏松症总患病率为16.1％。原发性骨质疏松症总患病率为12.4％（其中80%是女性 ）
60～69岁人群骨质疏松发病率：女性50%～70％，男性：30％ 骨质疏松相关骨折发生率：27.5%～32.6％。 目前我国约有骨质疏松症患者6000～8000万以上，并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即达1.6亿人

22 骨质疏松分类 原发性骨质疏松（占90% ） 继发性骨质疏松（占10%） 特发性骨质疏松症 停经后骨质疏松症（ I型）
占10％ 原发性骨质疏松（占90% ） 停经后骨质疏松症（ I型） 老年性骨质疏松症（ II型） 继发性骨质疏松（占10%） 特发性骨质疏松症 占90％

23 原发性骨质疏松分类 I型：绝经后骨质疏松症 II型：老年性骨质疏松症
高转换型：骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快 ,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,1-25(OH)2 D3的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高 II型：老年性骨质疏松症 低转换型：发生于 7 0岁以上的老年男性和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,1-25(OH)2 D3 的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常

24 原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别 I型 Ⅱ型 年龄 50-70 >70 性别女：男 6：1 2：1 骨丢失 松质骨（腰椎）
皮质骨（四肢）和松质骨 骨丢失率 加速丢失 缓慢丢失 骨折部位 椎体、桡骨远端 椎体、髋部 甲状旁腺功能 降低 亢进 钙吸收 减少 1,25（OH）2D3 继发性降低 原发性降低 主要病因 雌激素降低 增龄衰老

25 原发性骨质疏松的发病机制

26 危 险 因 素 不可控制因素 人种 （白种、黄种人危险高于黑人） 老龄 女性绝经 母系家族史

27 危 险 因 素 可 控 制 因 素 低体重 性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏 饮食中钙和维生素D缺乏
有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物

28 骨质疏松症的危险因素 ○长期低钙饮食：每日<600mg ○ PTH增加：骨吸收增加
○绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降 ○营养缺乏：如缺维生素D及K、Ca等，但蛋白质过高，产酸过多，使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进骨质疏松 ○糖尿病：尿钙增加

29 ○长期卧床：见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降
○肾功能不全：1α羟化酶活性下降，1,25（OH）2D3合成减少 ○过度饮酒：使尿钙增加 ○大量吸烟、饮咖啡、浓茶：均使尿钙增加，骨吸收增加 ○长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失

30 骨质疏松症的危险因素 ○性别：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%
○年龄：女性50-60岁后，男性60-70岁后发病率升高，80岁以上达高峰，女性患病率可达100%。50-90岁妇女脊椎骨折发生率是60岁以前的20倍 ○种族：黑人比白人骨量高10%，黄种比白种人发病率低 ○身体瘦小对骨骼负荷小，成骨活性降低，易患骨质疏松症

31 骨质疏松症的危险因素 ○胃肠切除，钙吸收下降 ○宇航员失重，成骨细胞活性下降 ○家族史：基因BB型，BMD比bb型低10% ○脂肪泻
○类风湿：细胞活性下降，关节肿胀，周围循环障碍，活动受限，骨吸收增加 ○慢性肝炎，肝硬化，羟化酶降低

32 年龄与骨量丢失 三十五岁以后，骨骼再造过程中，钙从骨骼移出比积存的量还多，骨溶解速度逐渐超过骨合成速度，所以骨质就开始减少了，而且随着年龄的增加骨骼的质与量渐减，流失过速就形成了骨质疏松症。三十五岁以后，每年骨质平均减少1% 骨骼再造：正常骨骼的代谢过程称为“骨骼再造”（bone remodelling），就是破骨细胞溶解骨头与成骨细胞填补骨头的这两个过程不断地周而复始地进行，以维持一平衡状态

33 髋部骨折年发生率

34 不同年龄组骨质疏松发病率 （岁） 诺曼：国际骨质疏松学会报告，日本神户，1991,11

35 北京市区骨质疏松发病率 N= 解放军总医院

36 社会需要关注骨质疏松！ 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血脂 治疗高血压 预防心肌梗塞 预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置
骨质疏松症在世界常见病、多发病中已跃居第7位，患者人数超过2亿人 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血脂 预防心肌梗塞 治疗高血压 预防中风

37 病 因 营 养 状 态 激 素 调 控 物 理 因 素 免 疫 功 能 遗 传 基 因

38 与骨质疏松症有关的激素 雌激素（estrogen） 甲状旁腺激素（PTH） 降钙素（CT） 活性维生素D（1-25（OH）2D3 甲状腺素
雄激素 皮质类固醇激素 生长激素 八种激素中以前四种激素更为重要。

39 激素调控对骨质疏松症的作用

40 临 床 表 现 疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸系统障碍

41 临 床 表 现 疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸功能障碍 以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛
脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm 以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛 疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸功能障碍 骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少

42 原发性骨质疏松的好发部位

43 骨质疏松常见骨折

44 Reproduced with permission from MarketForce
绝经后骨质疏松症演变进程 健康的脊柱 脊柱后凸（驼背） 骨质疏松症演变进程 这张幻灯片显示了正常的脊柱解剖结构和多发椎骨骨折的脊柱的解剖图。并且用图示的方法说明了脊柱骨折对50-75岁妇女的临床影响。 椎骨骨折的临床影响见于微小创伤后一个或多个椎骨的萎陷。多发性椎骨骨折可引起脊柱畸形 (胸椎后凸，或称为寡妇驼背)，身高减少，慢性残疾和疼痛。椎骨骨折最终会给患者及其家庭带来严重的经济、身体和心理社会后果。 50岁 更年期 出现血管舒缩症状 55岁以上 绝经后期 脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折 75岁以上 驼背 髋骨骨折危险性高 Reproduced with permission from MarketForce

45 三年前后骨折对比

46 骨质疏松的脊柱变形

47 骨质疏松导致脊柱变形示意图

48 检 查 方 法 X线照片法：骨量丢失至少达到30 %～ 50 %时X线才能看到脱钙观象
光子吸收法：常用的有单能X线骨密度仪 (SXA)、双能X线骨密度仪 (DEXA) 定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ机 骨微结构定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振 (ＱＭＲ) 骨定量超声：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点 骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析 骨转换生化标志物的测定

49 LUNAR DPX-MD Whole Body Bone Densitometry Scanner

50 A typical whole body scan image

51 矿物质成分的测定 一、血清骨矿物质成分的测定 1. 血清总钙和游离(离子钙)钙 2. 血清无机磷 3. 血清镁 二、尿骨矿物质成分的测定 1. 尿钙 2. 尿磷 3. 尿镁 24小时尿钙 、空腹2小时尿钙 、空腹晨尿钙。结果用钙／肌酐比值表示

52 与骨转换有关的生化检查 骨形成标志物 骨吸收标志物
总碱性磷酸酶、骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和I型前胶原羧基端前肽等 骨吸收标志物 有血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿羟脯氨酸、尿羟赖氨酸糖甙、尿中胶原吡啶交联（PYr）或I型胶原交联N末端肽（NTX）等

53 常规检查中骨转换的生化指标 常规检查中骨转换的生化指标 指标 来源 尿去氧吡啶啉 骨吸收 骨形成 骨胶原降解产物
尿或血清胶原端肽（CTX，NTX） 血清总硷性磷酸酶 血清骨特异硷性磷酸酶 血清骨钙素 血清胶原前肽 成骨细胞/肝脏/肾脏 成骨细胞 胶原合成的释放物质 常规检查中骨转换的生化指标

54 怎样早期发现骨质疏松 原发性骨质疏松症约有30%～50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据 对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查。即便正常，也应注意预防骨质疏松

55 骨质疏松症的诊断标准 分度 临床表现 年龄（岁） 男 女 本表适用于腰椎（L2－L4）、股骨颈、大转子和前远端 BMD 峰值量 相应 丢失
百分率(%) 相应 标准差 男 女 初期 无症状 64±8 49±7 ＜12 ＜1 骨量减少 有症状（轻） 74±8 59±7 13－24 1－2 骨质疏松 疼痛、驼背，可伴有骨折 84±8 69±7 25－36 2－3 严重骨质疏松 疼痛驼背，一处以上骨折 94±8 79±7 ＞37 ＞3 本表适用于腰椎（L2－L4）、股骨颈、大转子和前远端

56 WHO骨质疏松诊断标准 >M―1SD 正常 注：峰值骨量（均值为M）：不同种族、性别、地区的应有不同的峰值
M―1SD~2SD 骨量减少 M―2SD 骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级） M―2SD 伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症 注：峰值骨量（均值为M）：不同种族、性别、地区的应有不同的峰值

57 治 疗 原 则 当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失
骨量丢失30%作为骨折发生的阈值水平 当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失 当骨密度低于骨折阈值时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率 抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维D及其衍生物如法能 促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白同化激素、甲状旁腺激素等

58 骨质疏松症的治疗 基础治疗 运动 钙剂 维生素D 饮食 维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合使用 对症治疗 特殊治疗 抑制骨吸收药物
促进骨形成药物 其它药物

59 钙的日推荐供给量 年龄（岁） 推荐供给量（g) 11-24 1.2-1.5 孕妇 1.2 25-50 1.0 50-65
1.5（1.0+HRT) 〉65 1.5

60 注意事项 无机钙吸收需要通过胃酸作用 多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次
维生素D是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效 日摄入量大于４g，可能出现毒副反应如血钙过高

61 维生素Ｄ 骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低

62 抑制骨吸收药物 双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。 降钙素类 抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）只用于女性。选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素激动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用 雌激素类只用于女性。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病

63 二磷酸盐制剂 特点：不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建,也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药,长期起效。主要是影响矿化,因此应采取间歇性、周期性用药方案 适用：原发性OP和继发性OP（高转换型） 依磷：每次200mg,一日2次,两餐间服用。连续服药 2周后停药,11周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素D3,以促进骨基质的矿化 ,避免引起骨软化症

64 降 钙 素 抑制骨吸收作用：益钙宁直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。 发挥镇痛效果及相关作用：益钙宁具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能 减低血清钙作用：益钙宁降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强 密钙息：短期疗法：第1周每日皮下或肌内注射50～ 100单位,第2周隔日注射50～100单位。长期疗法：隔日注射50～100单位,6个月后改为一周2次注射50～100单位 益钙宁：10单位肌注,一周2次,3个月一疗程

65 选择性雌激素受体调节剂（SERMS） ----可像雌激素一样防止骨丢失 ,但却没有雌激素的副作用 第一代SERMS TOMOXIFEN(他莫昔芬) 广泛治疗雌激素受体阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护，绝经后妇女骨骼的作用 第二代SERMS有Raloxifen（雷洛昔芬 ） droxifene idoxifene等。Raloxifene显示了保护骨密度，减少循环中胆固醇水平，不刺激子宫内膜增生，而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用 第三代SERMS CP－ ,预防骨丢失的作用更强，选择性更好，更安全

66 雌激素类 适应症： 1.绝经后OP 2.围绝经期骨量减少 3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经 4.老年妇女
目前实验及临床均证实激素替代疗法(HRT)能非常有效的预防PMOP。绝经后最初3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为2％～3％甚至更多，持续5～10年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续5～10年以上，甚至更长

67 促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH）：PTH通过影响骨代谢而调节血钙，它既可促进骨吸收又可促进骨形成，治疗的效应 取决与PTH的剂量和时间，每日小剂量注射能增加动物和人的骨量，大剂量或持续输注可造成骨丢失 小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成作用，适用于严重骨质疏松患者，治疗时间不宜超过2年。一般20µg/d肌注，用药期间监测血钙水平 副作用：少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应，极少的病例产生中和抗体，有一例出现短暂的甲旁减(由于PTH和PTH受体的抗体)

68 生长激素 (ＧＨ) 骨生长因子 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂的作用机制是减少尿钙排泄 ,增加血清钙 前列腺素 孕激素
其他药物 生长激素 (ＧＨ) 骨生长因子 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂的作用机制是减少尿钙排泄 ,增加血清钙 前列腺素 孕激素

69 骨质疏松基本预防措施

70 骨质疏松 无声无息的疾病 让我们共同关注骨质疏松症

71 病 例 讨 论 彭某，女，65岁，2005年11月2日就诊。诉10年 前开始有轻度腰部酸痛，渐至双下肢并足底持续
病 例 讨 论 彭某，女，65岁，2005年11月2日就诊。诉10年 前开始有轻度腰部酸痛，渐至双下肢并足底持续 疼痛，每因劳累或着凉加重。近月来腰部酸痛加 剧，彻夜不眠，双下肢酸胀麻木，无活动受限。 实验室检查：血钙1.8mmol/L。影像学检查：X线 摄片第2～4、4～5腰椎体前缘舌唇样骨质增生。 诊断为腰椎骨质增生

72 思 考 题 该病最可能的诊断是什么？ 为进一步明确诊断，还应该作哪些检查？ 对于本病最具有诊断价值的检查是什麽？

73 谢谢！