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急性下肢深静脉血栓（DVT）溶栓治疗病例思考
岳阳市一人民医院血管外科 曾纳新 吴 云
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下肢深静脉血栓形成（DVT）在血管外科疾病中较为常见，严重影响患者生活质量及劳动能力，深静脉血栓栓子有可能脱落沿静脉系统回流导致肺栓塞，危及患者生命。 病因：Virchow理论（血流缓慢、血管壁损伤及血液高凝状态）作为其发病原因被广泛认可。
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急性DVT的治疗 2012年美国胸科医师学院（ACCP）第9版指南
1.对于急性DVT，推荐初始应用LMWH或磺达肝癸钠，同时长期应用VKA抗凝治疗（1B级）； 2.对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓及全身溶栓治疗（2C级） 3.对于急性下肢远端孤立DVT，在能进行重复影像学检查的条件下，若血栓未见进展，推荐不应用抗凝剂（1B级）；若进展但仍局限于远端静脉，建议应用抗凝剂（2C级）；若进展至近端静脉，推荐应用抗凝剂（1B级）。 注：循证质量的评级：A（高）、B（中）、C（低）；1：强烈推荐、2：建议
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从指南中可以发现，对于DVT的溶栓治疗，无论是导管溶栓还是局部静脉溶栓，均无大宗询证医学数据支持，但是指南中也没有完全否定溶栓治疗的价值。可以肯定的是抗凝治疗是目前治疗DVT的国际主流思想。
目前国内外有许多使用导管溶栓以及患肢局部静脉溶栓的治疗方法取得良好效果的文献报道。
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我们统计了近十个月我科25例单侧肢体急性起病的下肢DVT患者，（起病时间0-8天内），其中髂股中央型8例，周围型11例，混合型5例。
周围型均给予标准化抗凝治疗。
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疗效分析： 溶栓治疗组11例顺利好转，2例出现小腿血肿（病历讨论）。 抗凝治疗组，症状好转，无出血事件发生。
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病历讨论 范某,男,82岁,因“右下肢肿胀、疼痛6天”入院。既往史：高血压8年（一直规律口服降压药物，血压控制理想），冠心病史3年，无脑出血等出血性疾病史，无外伤手术史。
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病历讨论 入院查体：T 36.5℃；P 64 次/分；R 20 次/分；BP 142/83 mmHg。右下肢肿胀，以足部及小腿较为明显，呈非凹陷性肿胀。皮肤张力右下肢较左下肢明显增大，右侧腓肠肌压痛（+），Homans征（+）。膝上10cm周径：左侧42cm，右侧46cm；膝下10cm周径：左侧32cm，右侧36cm。双侧足背动脉搏动可触及，双下肢运动感觉可。
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病历讨论 入院相关辅助检查 彩超：右下肢深静脉广泛血栓形成。
血常规：WBC 4.40 *10^9/L；RBC 3.33 *10^12/L ↓；Hb 105 g/L；Plt 85 *10^9/L ↓；血小板压积 % ↓ 凝血常规：PT s ，INR ，FIB 2.78 g/L ，TT s ↑，APTT 39.7 s
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病历讨论 入院诊断： 1.右下肢急性DVT（混合型） 2.高血压2级（高危组） 3.冠心病 心肌缺血 心功能2级
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病历讨论 治疗过程： 1.确诊后立即置入下腔静脉永久性滤器;
2.术后给予患肢外周溶栓治疗（100ml N.S+尿激酶20万U于20分钟内完成滴注，b.i.d）。 3.抗凝治疗： LMWH 5000U，皮下，Q12H。
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病历讨论 患者于溶栓治疗1天后，次日早查房患者诉症状有所缓解，体查:原肿胀皮肤张力较入院时明显减低，患肢周径尚无明显改变。当日下午患者突然出现右小腿肿胀疼痛加剧，胫后部皮肤张力明显增高，伴有右踝关节活动受限。
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病历讨论 急查凝血常规：PT 10.9 s ，INR ，APTT 26.4 s ，FIB 3.18 g/L ，TT s ↓； 血常规：WBC 5.81 *10^9/L；RBC 3.30 *10^12/L ↓；Hb 104 g/L；Plt 96 *10^9/L ↓；血小板压积 % 。 第3天上述症状进一步加重并可见胫后瘀斑，遂上午完善小腿增强CT显示：右小腿肌间血肿形成（量约80ml）。
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小腿肌间血肿
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病历讨论 考虑小腿肌间急性出血，立即停用溶栓、抗凝、祛聚药物。患者卧床休息，抬高患肢，给予硫酸镁湿敷消肿及镇痛对症治疗10天，治疗中未见患肢再次肿胀加剧，疼痛逐步减轻，之后采取静滴丹参、低分子右旋糖酐改善微循环治疗10天，患肢肿胀减轻，皮肤张力明显减退，疼痛明显好转。
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右图为入院25天后患肢情况，肿胀及皮肤张力情况明显好转，膝上10cm周径：42cm；膝下10cm周径：34cm，患肢足背动脉搏动良好。但右小腿肌力及踝关节功能已明显受损。夜间患侧小腿与足踝区仍有疼痛不适。
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困惑 1.患者诊断明确，凝血指标正常，既往无出血病史，无溶栓治疗禁忌证，溶栓药物为小剂量，仍然出现了出血并发症，出血原因不明（系动脉性还是静脉性？）且13例中出现了2例（另一例为78岁，男性患者，病史与上述类似，不作赘述）。 2.发生出血并发症后立即停药，给予保守治疗，因血肿吸收慢发生了患肢部分功能障碍（是否尽早手术清除血肿能够挽回患肢功能？）患者血栓与血肿同时存在，抗凝治疗与止血治疗互为矛盾。
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溶栓治疗对于急性下肢DVT疗效报道确切、可缩短治疗时间、病人满意度高。一些亚急性期患者使用后也能达到以上效果。
但有出血风险，一旦发生并发症，不易沟通，治疗矛盾。
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问题 1. 溶栓治疗的适应证怎么把握？（目前经验性治疗方案的报导优良率很高，但无相关指南，缺乏并发症的研讨）
2.溶栓治疗方式的选择（选择导管溶栓还是患肢静脉溶栓？哪种更为有效和安全。） 3. 溶栓治疗并发出血的更为有效的处理办法？
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请大家指教 谢谢！
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