胆 道 结 石 中国医科大学盛京医院 陈少夫.

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1 胆 道 结 石 中国医科大学盛京医院 陈少夫

2 胆囊结石 胆囊结石（cholecystolithiasis），主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为1：3。

3 病因及发病机制 目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。
另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。

4 病因及发病机制 胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。

5 病因及发病机制 在初期，结石对胆囊的组织损害和功能影响均较轻，随结石存在的时间的延长，对胆囊组织的损害和功能影响逐渐加重，可形成慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊癌。若结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管则可有胆绞痛、急性胆囊炎或胆囊积水。结石进入胆总管可引起胆管炎和急性胰腺炎。

6 部分胆囊结石可多年或终身无明显症状，大多数在不同时期出现程度不等的临床症状。若结石嵌顿在胆囊管或部分在胆囊管、部分在胆总管内，则可出现梗阻性黄疸、肝内胆管扩张和急性胆管炎（mirizzi综合征）。还可发生胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊胆管瘘，大结石进入肠内还可发生肠梗阻。

7 临床表现： 1.消化不良等胃肠道症状：饭后特别是进油腻食物后上腹部或右上腹部隐痛不适、上腹胀满、呃逆暖气、大便干稀不等非特异性消化道症状，常为大结石或未嵌顿的常见症状。仅有非特异性消化道症状的病人常无明显阳性体征。

8 临床表现 2.胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放散，多伴恶心、呕吐。急性胆绞痛的病人可有右上腹压痛和Murphy征阳性，合并急性胆囊炎的病人有右上腹明显压痛，胆囊周围炎在右上腹可触及包块。胆囊穿孔常有限局性腹膜炎，而少有弥漫性腹膜炎。

9 临床表现 3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征.解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。

10 临床表现 4.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

11 临床表现 5.其他：①小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；②进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，既胆源性胰腺炎；③因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，既胆石性肠梗阻；④结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。

12 诊断及鉴别诊断 临床病史和体检可为诊断提供线索，但确诊依靠影像学检查。胆囊结石的主要靠B型超声检查，典型的结石声像是在胆囊内有强回声团，后伴声影，可以移动。依此可与肠内气体、胆囊肿瘤相区别。充满型结石无胆囊液性暗区。胆囊管内结石易与胆总管内结石相混淆

13 口服胆囊造影和静脉胆道造影对胆囊结石的诊数据准确率仅为50%，阴性结果不能除外结石。口服胆囊造影有助于了解胆囊功能。CT对胆囊结石的诊断效果不如B超。X线平片能显示阳性结石。

14 胆囊结石应与胃炎和溃疡病，胃癌相鉴别。必要时作上消化道造影或胃镜检查。胆囊结石需与右肾结石、结肠肿瘤以及肝脏肿瘤鉴别。

15 治 疗 1. 手术治疗 胆囊切除是首选方法，效果确切。原则是手术切除有病变的胆囊。有症状和或并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。无症状的胆囊结石，在健康成人中可先不进行治疗，随诊观察。但有下列情况时，应及时考虑手术治疗①口服胆囊造影胆囊不显影的。②合并糖尿病者在糖尿病已控制时；③结石直径超过2~3cm；充满型胆囊结石或瓷化胆囊石也可做切除，以防癌变。④有心肺功能障碍者。

16 手术切除胆囊有两种方法，一种是开腹胆囊切除术，另一种是腹腔镜胆囊切除术。二者疗效相近，但后者具有切口小、痛苦轻、出血少、恢复快、住院时间短等优点。但如合并胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。

17 下列情况应行胆总管探查术： ①术前证实或高度怀疑有胆总管结石；包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张 ②术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1厘米以上，管壁明显增厚，胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

18 2.非手术治疗 ①药物溶石：口服鹅去氧胆酸（CDCA），或熊去氧胆酸（UDCA）均连服24个月（一个疗程）。可试用于胆囊功能正常、肝功能良好、小于1cm的单发胆固醇结石。此法疗程长，药费贵，有毒副作用，停药后结石复发率高。且我国的胆囊结石多为混合结石，故其疗效明显低于欧美国家。

19 ②体外冲击波碎石（ESWL），碎石前后加药物溶石：用于胆囊功能收缩良好、结石直径小于2cm的单发胆固醇结石。多发结石或混合结石的疗效不好。复发率以每年10%递增。
③胆囊置管溶石：在B型超声引导下胆囊置管，用甲基叔丁醚（MTBE）溶石。可用于胆固醇为主的结石。

20 ④经皮胆囊镜碎石取石：适用于胆囊功能正常、胆囊未缩小的胆囊结石病人。在与胆囊底部相应的表面皮肤作用3cm左右切口，胆囊底部亦切开，在胆囊镜直视下碎石冲洗或用取石器械取石。

21 肝外胆管结石 肝外胆管结石主要是胆总管结石，可原发，也可继发于胆囊结石或肝内胆管结石。主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。

22 病 理 肝外胆管结石指发生于左、右肝管汇合部以下的胆 管结石，其病理变化主要有：
病 理 肝外胆管结石指发生于左、右肝管汇合部以下的胆 管结石，其病理变化主要有： ①胆管梗阻：梗阻近侧胆管有不同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致继发感染； ②继发感染：感染发生后，胆管组织充血、水肿，可加重胆管梗阻程度，使不完全性梗阻变为完全性梗阻，可导致梗阻性化脓胆管炎；胆管内压力进一步增高，脓性胆汁（包含细菌和毒素）可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒症，也可致胆管壁糜烂、溃破，甚至形成胆管门静脉瘘，导致胆道大出血；

23 病 理 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化；
病 理 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化； ④胆石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。

24 临床表现 典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛， 寒战高热和黄疸。
1.腹痛 发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆管梗阻，胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。

25 2.寒战高热 胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为驰张热，体温高者可达39~40℃。

26 3.黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。黄疸时常有尿色变深，粪色变浅；有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。

27 体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大可被触及，有触痛。

28 实验室检查： 可有白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及直接胆红素比值升高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少

29 影像学检查 B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP或MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。必要时可加行MRCP或ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。CT对胆总管下段结石的诊断效果较B型超声检查为好，准确率可达80%。

30 诊断鉴别诊断 肝外胆管结石在胆管内浮动多无症状。在胆管内嵌顿后发生上腹部阵发性绞痛，恶心、呕吐，随之出现寒战、高热和黄疸，即Charcot征。为急性胆管炎的表现。发病时在右上腹、剑突下有压痛，有或无肌紧张。若合并胆管穿孔有腹膜炎体征，可有程度不等的黄疸和血压降低、脉搏增快。白细胞升高，血胆红素升高，转氨酸和转肽酶、碱性磷酸酶升高。肝外胆管结石的确诊主要根据B超检查，（PTC或ERCP）检查，其诊断正确率可达95%。

31 应与①肾绞痛 ②肠梗阻 ③壶腹癌和胰头癌相鉴别。

32 治 疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。常用手术方法有以下几种：

33 1．胆总管切开取石加T管引流术 可采用开腹手术或腹腔镜手术。适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200~400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2~3天，病人无不适可先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可再次夹管2~3天，仍无症状可予拔管。

34 需注意： ①拔除T管前应常规行T管造影。 ②造影后应开放T管引流24小时以上。 ③硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，因此需推迟拔管时间。按常规时间拔管，则有可能发生胆汁漏入腹腔。故宜采用胶质T管，尽量不用硅胶T管。

35 ④对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。 ⑤拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 ⑥如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。

36 2．胆肠吻合术 亦称胆肠内引流术。适用于：①胆总管扩张≥2
2．胆肠吻合术 亦称胆肠内引流术。适用于：①胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

37 为预防胆道逆行感染，可在废用空肠袢上做成人工瓣膜、人工乳头等抗返流措施。如病人年老体弱，而病情又需行胆肠内引流术者，亦可行胆总管十二指肠吻合术，但术后易发生返流性胆管炎，且远期吻合口狭窄发生率较高。手术时加大吻合口，使肠胆返流物能顺利进出吻合口，有可能显著减少上述并发症的发生。无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。

38 3．Oddi括约肌成形术 适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。

39 4．经内镜下括约肌切开取石术 适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。若结石大于1cm可用取石网破碎拉出或体外冲出波碎石后排出。用子母镜，还可用激光或液电碎石器等方法碎石，然后排出。但如胆管内结石数超过5个，或狭窄段过长者，则本术式效果差，宜开腹手术。

40 肝内胆管结石 肝内胆管结石98%是以胆红素钙为主，多起病于中青年，男女发病率相近。单纯肝内胆管结石较少见，多与肝外胆管结石并存。双侧肝胆管结石占50%，其次是单发于肝左外叶或右肝后叶胆管。可散在分布于胆内ⅠⅡ级胆管，或弥漫存在于肝内各级胆管。有结石的胆管扩张，其远侧胆管呈膜状或疤痕性胆管狭窄。肝胆管结石胆汁引流不畅，常合并急性梗阻性化脓性胆管炎，或继发肝脓肿、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化和门脉高压。

41 病 因 肝内胆管结石与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶明显多于右叶，与左叶肝管较长呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶则以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。

42 病 理 肝内胆管狭窄：肝总管上段及1~2级肝管狭窄常见，狭窄近端胆管可呈囊状、圆筒状、纺锤状，甚至呈哑铃状扩张，其内充满色素性结石及胆泥；胆管炎：表现为慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎。

43 临床表现 可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期，肝内胆管结石一般不会发生黄疸。肝内胆管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿，晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。

44 临床表现 体格检查：主要表现肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。

45 影像检查 1、B型超声是首选的检查方法，可显示团块状或管条状强回声，后伴声影。结石部位的胆管和其近侧的胆管有相应扩张。其诊断准确率为70%~85%。

46 影像检查 2、经皮经肝胆造影（PTC）的诊断，准确率达80%~90%。PTC的X线特征有：①肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；③左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤状或哑铃状扩张。ERCP在无结石梗阻肝外胆管时，其诊断效果与PCT相同，若有结石梗阻则仅能显示肝外胆管结石。

47 影像检查 3、CT检查可以显示扩张明显的胆管和其内的含钙结石。其诊断效果不如上述两种检查方法。CT、MRCP也有重要诊断价值，特别是对于并发胆汁性肝硬化的和癌变者。

48 诊断鉴别诊断 双侧肝胆管主干同时梗阻，则表现为腹痛、寒战高热、黄疸；结石仅梗阻肝内胆管的一叶或一段则无黄疸，疼痛也轻，主要是寒战高热。肝脏一叶或多叶肿大，有压痛。有黄疸和胆管扩张的病人应考虑胆管结石的可能应与胆管癌鉴别，无黄疸而有胆道感染的患者，则应与肝脓肿、炎性肝癌、疟疾等鉴别

49 治 疗 肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。

50 手术治疗 （1）高位胆管切开及取石：沿胆总管纵行切口向上作肝总管及左右肝管的Y形切开，广泛切开肝胆管，显露1~2级肝管，以便在直视下切开矫正肝胆管狭窄及取出结石。对病损严重的肝段，可予以切除，切除后可经肝断面胆管开口与肝门区胆管切口会师取石。对远离肝门部的可在肝表面触及的浅表性肝内胆管结石，可直接经肝实质切开肝管取石。如为泥砂样结石，可于肝断面胆管开口部或肝实质切开胆管处置管冲洗。

51 （2）胆肠内引流：高位肝胆管切开取石，整形后，多需作肝管或肝（胆）总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流手术。因为：①肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合将再度狭窄，胆肠吻合可预防狭窄；②肝内胆管多发性结石，特别是泥砂样结石难以一次取净，胆肠吻合后的通畅胆汁引流有利于残留结石的排出及预防结石复发。对于左、右肝管狭窄段较长，且管壁增厚者，胆肠吻合后易再发狭窄，应行一侧或双侧U管支撑0.5~1年，可望使病变稳定。

52 必须注意，应确保在胆肠吻合口上方无狭窄、梗阻及肿瘤存在，否则易发生肝内感染，结石再生，并使再次手术处理困难。胆肠内引流术决不能代替对胆管狭窄、结石等病灶的有效手术处理。行胆肠吻合时可留一空肠盲袢，固定于腹膜下，术后可经盲袢引流管瘘道用纤维胆道镜取石，或在发生胆管炎、结石复发时切开盲袢，用纤维胆道镜进行治疗，以免再次做大手术。

53 （3）去除肝内感染性病灶：肝内胆管结石反复并发感染，可引起肝局部的纤维化、萎缩和失功能，常见于左外叶和右后叶。切除病变肝叶（段）不仅清除了病灶，去除了结石的再生源地，并可防止病变段肝的癌变。

54 残石的处理 术后T管造影发现胆道残留结石时，可拔除T管经其窦道插入纤维胆道镜，用取石钳、网篮等直视下取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后分别取出。也可通过T管注入接触性溶石药物。溶石疗法可有一定效果，但长期疗效不肯定，且有一定的不良反应。

55 谢 谢