病例导入 病人，女，45岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。

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1 病例导入 病人，女，45岁，反复中上腹疼痛三年余,疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解。近日来症状加重。
检查：生命体征无异常。上腹部有压痛。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。 初步诊断为十二指肠溃疡。

2 病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是十二指肠溃疡？ 2、如何治疗？ 3、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？

3 第四章 消化系统疾病病人的护理 第三节 消化性溃疡病人的护理

4 学习重点与难点 学习重点 消化性溃疡病人的身体状况；并发症的观察要点；常用治疗药物及用药护理；病人饮食护理及健康指导。 学习难点 消化性溃疡的发病机制。 学习方法 注重胃溃疡与十二指肠溃疡的区别，在比较中理解消化性溃疡身体状况、并发症和护理措施，提高观察、分析、归纳和总结能力。

5 主要内容 概 述 1 护理评估 2 3 护理诊断及合作性问题 4 护理目标 护理措施 5 6 护理评价

6 概 述 1 概念 临床特点 流行病学资料 发病机制

7 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。
概念 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。 正常胃及十二指肠

8 流行病学资料 消化性溃疡是全球常见疾病，约10%的人患过此病，可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，后者的发病年龄比前者约迟10年。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见。

9 病因 1.Hp感染 2.胃酸和胃蛋白酶分泌增多 3.黏液-黏膜屏障作用削弱 4.其他

10 幽门螺旋杆菌的发现和研究 20世纪80年代，Warren和Marshall发现了人类胃内感染幽门螺杆菌。现已确认幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因、消化性溃疡的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相关组织淋巴瘤的重要病因。现已总结出根除幽门螺杆菌的有效疗法。幽门螺杆菌被根除后，消化性溃疡复发率由过去的70%～80%下降到10%以下，以往被认为是终生疾病的消化性溃疡已有可能被彻底治愈。

11 幽门螺杆菌

12 发病机制 黏膜自身防御/修复因素：黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、丰富的黏膜血流、上皮细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。
消化性溃疡是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修复因素与黏膜侵袭因素之间失去平衡的结果。 黏膜自身防御/修复因素：黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、丰富的黏膜血流、上皮细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。 黏膜侵袭因素：幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、胆盐及乙醇等，其中幽门螺杆菌感染是消化性溃疡最主要的病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。 其他:尚有遗传、吸烟、应激和心理因素、胃十二指肠运动异常及不良的饮食行为习惯等因素。

13 发病机制 任何原因使黏膜自身防御/修复因素减弱及（或）侵袭因素增强，则会损害胃肠黏膜，导致溃疡发生。

14 发病机制 胃溃疡主要是防御-修复因素减弱 十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强

15 病理 GU好发部位是胃小弯 DU好发部位是十二指肠球部 消化性溃疡示意图

16 护理评估 2 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 治疗要点

17 健康史 是否长期服用非甾体类抗炎药 是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激 有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等 有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物 是否嗜烟酒 有无家庭聚集现象

18 临床表现 1．症状 上腹痛是消化性溃疡的主要症状。 部分病人可无症状。 部分病人以出血、穿孔等并发症为首发症状。 常伴反酸、嗳气、上腹胀、食欲减退等消化不良症状；还可有失眠、缓脉、多汗等自主神经功能失调的表现。

19 腹痛特点 慢性 周期性 节律性 上腹部疼痛 数月 数年 反复发作 发作与缓解交替.常在秋冬或冬春之交发作
慢性 周期性 节律性 上腹部疼痛 数月 数年 反复发作 发作与缓解交替.常在秋冬或冬春之交发作 GU餐后1小时内痛. DU 空腹痛/夜间痛,进食缓解. 钝痛\灼痛\胀痛\饥饿样痛

20 胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较 胃溃疡 十二指肠溃疡 疼痛的部位 中上腹或剑突下偏左 中上腹或中上腹偏右 疼痛的时间 疼痛的性质
常在餐后约1h发生，经1～2h 后逐渐缓解，较少发生夜间痛 多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感 常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛 疼痛的节律性 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食-缓解

21 身体状况 2．体征 活动期上腹部可有局限性轻压痛。 缓解期无明显体征。

22 身体状况 3．并发症 （1）出血： 消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。 出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。

23 呕血 黑粪

24 身体状况 3．并发症 （2）穿孔： 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠道的内容物渗入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，主要表现为突发的剧烈腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。

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26 身体状况 3．并发症 （3）幽门梗阻 主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。分暂时性幽门梗阻和持久性幽门梗阻。
表现：上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物含酸酵性宿食，大量呕吐后症状可以缓解。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。 上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。

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28 身体状况 3．并发症 （4）癌变 少数胃溃疡可癌变。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。

29 癌变

30 心理-社会状况 消化性溃疡有周期性发作和节律性疼痛的特点，易使病人产生焦虑、急躁情绪；当合并上消化道出血等并发症时，病人可表现为紧张、恐惧等心理；慢性经过，反复发作及担心溃疡癌变，易使病人产生焦虑、抑郁、恐惧等心理。

31 确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。
辅助检查 1．胃镜检查及胃黏膜活组织检查 确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。

32 胃镜检查

33 溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。

34 辅助检查 3．幽门螺杆菌检测 应列为消化性溃疡诊断的常规检测项目。其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。 4．粪便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。

35 诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛症状 明确诊断 胃镜和X线钡餐检查结果证实

36 治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。
治疗要点 治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。 1.根除幽门螺杆菌治疗 2.抑制胃酸分泌 3.保护胃黏膜 4.手术治疗

37 1、根除Hp治疗 常用三联疗法： 质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。 如：枸椽酸铋钾（CBS）+阿莫西林+甲硝唑

38 （2）抑制胃酸分泌药：常用H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类。
2、降低胃酸的药物治疗 （1）抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁等。 （2）抑制胃酸分泌药：常用H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类。 思考各类药物的服用时间

39 3、保护胃粘膜治疗：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇等。
4、手术治疗：大出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变、顽固性溃疡可选择手术治疗。

40 3 护理诊断及合作性问题 焦虑 知识缺乏 潜在并发症 潜在并发症 上消化道出血 上消化道出血 慢性疼痛：腹痛 营养失调：低于机体需要量
与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关 慢性疼痛：腹痛 上消化道出血 营养失调：低于机体需要量 与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关 焦虑 缺乏相关自我护理的知识 知识缺乏 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 潜在并发症 上消化道出血 潜在并发症

41 4 护理目标 能运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。 能建立合理饮食习惯和结构。 睡眠良好,情绪稳定。 能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措施。

42 护理措施 5 一般护理 病情观察 并发症护理 用药护理 心理护理 健康指导

43 溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。
一般护理 1．休息与活动 溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。 溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。

44 ①规律进食，定时定量，以维持正常消化活动的节律，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。
一般护理 2．饮食护理 （1）进餐方式： ①规律进食，定时定量，以维持正常消化活动的节律，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。 ②少食多餐，避免过饱，少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加，以减少胃酸对病灶的刺激，多餐可使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，利于溃疡面的愈合。 ③细嚼慢咽，以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。

45 一般护理 2．饮食护理 （2）食物选择： ②在溃疡活动期，主食应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。
①应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。 ②在溃疡活动期，主食应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。 ③脱脂牛奶具有中和胃酸作用，可适量摄取，宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。 ④脂肪摄取也应适量。 ⑤避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。 ⑥忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。

46 病情观察 观察疼痛的规律和特点。 监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。 对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。

47 ①帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。
对症护理 腹痛除按常规给予护理外，还应注意： ①帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。 ②指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。

48 用药护理 1．抑制胃酸药物 药物种类 常用药物 不良反应 注意事项 碱性抗酸剂 氢氧化铝 铝碳酸镁 骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘
餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服 Ｈ２受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 偶有精神异常、性功能紊乱 一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等 餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常 质子泵抑制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 头晕 荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等 偶有头痛和腹泻 避免从事高度集中注意力的工作 较为严重不良反应时应及时停药

49 用药护理 2．保护胃黏膜药物 药物种类 常用药物 不良反应 注意事项 硫糖铝 便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡
宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价 前列腺素类药物 米索前列醇 腹泻、子宫收缩 孕妇忌用 胶体铋 枸橼酸铋钾 舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性 餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用

50 用药护理 3．根治幽门螺旋杆菌的治疗 阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。
质子泵抑制剂或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。 阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。 甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。 呋喃唑酮可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。 初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。

51 并发症护理 急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备。 急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。 上消化道大出血的护理。

52 心理护理 紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心。 指导病人采取放松技术，保持良好心态 积极争取家庭和社会的支持，帮助其缓解焦虑、急躁情绪。

53 健康指导 1.疾病知识指导 讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。 2.用药指导　 指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。 3.识别并发症并及时就诊 告知病人用药治疗后若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或出现呕血、黑粪时，应立即就诊。

54 护理评价 6 腹痛是否缓解 能否建立合理的饮食方式和结构，营养指标是否在正常范围内 情绪是否稳定 能否说出可能导致疾病复发和加重的主要因素和应对措施

55 病例分析 1．诊断分析 该病人有反复上腹疼痛（慢性、周期性），呈烧灼感，有午夜痛，进食可缓解（节律性），符合典型的消化性溃疡症状；纤维胃镜检查见十二指肠球部有溃疡。故诊断为十二指肠溃疡。

56 病例分析 2、护理分析 腹痛——避免病因，疼痛前或疼痛时进食碱性 食品、休息、饮食护理、用降低胃酸的药物等。 有反酸、嗳气等消化道症状——
对症护理、饮食护理 用药知识缺乏——用药护理 有并发症的可能——观察病情变化

57 课堂小结 消化性溃疡主要指胃和十二指肠的慢性溃疡, 是胃酸／胃蛋白酶消化所致，是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。
GU好发于胃小弯，DU好发于十二指肠球部。 临床表现主要是慢性、周期性、节律性上腹疼痛。

58 胃镜检查是确诊的依据。 Hp杆菌感染用三联疗法，无Hp杆菌感染用 抑酸剂、胃粘膜保护剂等治疗。 护理重点是饮食、用药护理及并发症护理。

59 练习题 (9).治疗十二指肠球部溃疡的最重要措施是： A．少食多餐 B．保护胃黏膜 C．制止胃酸 D．中枢镇静
(13).治疗消化性溃疡，应用下列何种药物抑制胃酸和胃蛋白酶分泌最有效： A．甲氰咪胍 B．阿托品 C．硫糖铝 D．前列腺素E2（PGE2） E．氢氧化铝凝胶 (16).胃溃疡患者上腹部疼痛典型节律是： A．疼痛一进食一疼痛 B．进食一疼痛一缓解 C．缓解一疼痛一进食 D．进食一缓解一疼痛 E．疼痛一进食一缓解 (19).消化性溃疡病的主要临床表现： A．持续性上腹痛 B．反酸、暧气 C．食欲不振、上腹部不适 D．精神、神经症状 E．慢性、周期性、节律性上腹痛 (20).胃溃疡发病的最主要因素是： A．胃酸分泌增高 B．胃黏膜屏障减弱 C．遗传因素 D．免疫因素 E．饮食不节 (9).C (13).A (16).B (19).E (20).B

60 (33).消化性溃疡合并大出血的特点，不正确的是： A．出血后疼痛加重 B．呕血常混有食物 C．呕血呈酸性
D．呕血常为咖啡色 E．出血后可有发热及氮质血症 (35).消化性溃疡并发大出血急救的中心环节是： A．补液输血 B．禁食输液 C．止血抗休克 D．手术治疗 E．以上均不是 (40)胃溃疡节律性疼痛的特点是： A．空腹痛 B．餐时痛 C．夜间痛 D．餐后0.5-1h痛 E．餐后3-4h痛 (50).溃疡并发幽门梗阻时的护理措施是。 A．流质饮食 B．每餐前洗胃 C．减少补液 D．忌胃肠减压 E．记出入量． (51).溃疡病患者宜少量多餐，其意义是： A．中和胃酸 B．加快胃排空 C．减少胆汁反流 D．促进胃液分泌 E．避免胃窦部过度扩张 (58).关于消化性溃疡患者的饮食，哪些是不妥的： A．饮食应定时定量，避免过饱过饥 B．避免粗糙、过冷、过热和刺激大的食物 C．避免急食，多加咀嚼，以增加唾液分泌 D．饥饿时疼痛，在餐间应加一定量零食 E．在发作的急性期，可少量多餐 (33).A (35).C (40).D (50).E (51).E (58).D

61 A．胃角溃疡．B．胃窦溃疡 C．球后溃疡 D．幽门管溃疡 E．胃多发性溃疡 (61).下列哪种药物不能治疗消化性溃疡：
(60)最易发生幽门梗阻症状的溃疡是： A．胃角溃疡．B．胃窦溃疡 C．球后溃疡 D．幽门管溃疡 E．胃多发性溃疡 (61).下列哪种药物不能治疗消化性溃疡： A．胶体次枸椽酸错 B．诺氟沙星 C．丙谷胺 D．硫糖铝 E．前列腺素E (79).西咪替丁治疗消化性溃疡的机制是 A．阻断H+一K+ATP B．拮抗H2受体 C．中和胃酸 D．加速胃排空 E．延缓胃排空 (80).下面关于胃溃疡的叙述不正确的是 A．可见于任何年龄，青少年多见 B．慢性病程 C．周期性发作 D．节律性上腹痛 E．春秋季节易发作 (81).胃肠黏膜的损害因素，下列哪项不妥 A．非甾体类药物 B．吸烟 C．过度精神紧张 D．刺激性饮食 E．前列腺素 (82).下面有关十二指肠溃疡病的描述错误的是 A．疼痛部位在上腹正中或稍偏右 B．有夜间痛醒史 C．进餐后疼痛可缓解 D．疼痛发生于进食后30-60min E．疼痛规律是疼痛一进食一缓解 (60).D (61).B (79).B (80).A (81).E (82).D

62 A．抗胆碱能药物 B．胃泌素受体拮抗剂 C．组胺H+受体拮抗剂
(83).幽门梗阻，近期溃疡出血，反流性食管炎时，禁用下列哪种药 A．法莫替丁 B．多潘立酮 C．胃复安 D．奥美拉唑 E．阿托品 (84).西咪替丁和雷尼替丁属于 A．抗胆碱能药物 B．胃泌素受体拮抗剂 C．组胺H+受体拮抗剂 D．组胺H2受体拮抗剂 E．H+一K+一ATP酶泵抑制剂 (85).确诊消化性溃疡的检查是 A．CT B．胃镜 C．胃液分析 D．x线钡餐 E．胃脱落细胞检查 (86).下列不符合溃疡病临床表现的是 A．胃溃疡多为食后痛 B．溃疡病疼痛均可位于剑突下正中 C．十二指肠溃疡不引起幽门梗阻 D．溃疡病大出血后疼痛减轻 E．溃疡病穿孔时可出现休克 (87).消化性溃疡病人饮食护理错误的一项是 A．少量多餐 B．面食为主 C．忌酸辣、油煎食物 D．少量出血时可进食热流质 E．定时进餐，可进食低脂肪饮食 (88).对消化性溃疡出血不适用的是 A．口服去甲肾上腺素 B．双气囊三腔管压迫 C．冰盐水洗胃 D．甲氰咪胍静脉注射 E．纤维胃镜下高频电灼 (83).E (84).D (85).B (86).C (87).D (88).B