災害探討與預防作為.

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1 災害探討與預防作為

2 背景說明 製造業11件職災 自年來至3/3止僅3個月期間 相當危險警訊 積極作為 勤查重罰

3 00預拌混凝土股份有限公司 發生時間:100.1.12pm3時許 發生地點:1號拌合機後方 災害發生經過
100年1月12日下午3時許，司機葉OO接獲車輛調度室人員邱OO廣播通知出車送料，葉OO立刻開預拌混凝土車至1號拌合機混凝土裝料區實施裝料加水作業，當車停於加水作業時，看到1號拌合機後方罹災者王OO ，在所駕駛之預拌混凝土車後上方拌料桶與入料漏斗間一動也不動，僅看到王OO的背部，因此覺得奇怪，所以立即通知邱OO ，然後公司人員連絡119救護車人員及當地派出所人員來處理，惟已經當場死亡未再送醫急救

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5 直接原因 間接原因 基本原因 衣服遭出料口旋轉之預拌桶葉片勾引，造成左肩及左胸遭拌料桶與入料漏斗夾擠致死
不安全狀況：從事預拌混凝土土車清理動作，未使預拌桶停止運轉 基本原因 未訂定出料口混凝土結塊清除安全作業標準程序 安衛主管及相關人員未確實實施巡視檢查作業 未實施必要之安全衛生教育訓練

6 處理實施檢查，停工處分 違反法條 移送法辦 勞工安全衛生設施規則第57條第1項 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1
勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞動基準法第59條第4款 移送法辦

7 00亨企業有限公司 發生時間 發生地點 災害發生經過 100.1.15 Am9 時許 長達亨企業有限公司廠內
於100年1月15日上午9時40分許，當日上班後勞工杜0與罹災者陳0，即從事以抹布擦拭清潔鋼管（鋼管直徑103公分、厚度2公分、長度20公尺、重約8公噸）之表面工作。現場係將鋼管以每支之前後兩端以鐵板、木材或鐵管撐高約40公分，採以三支鋼管並排為一組作業。約於當日上午9時40分許，罹災者陳員約站立於由北至南之方向起算第二及第三支鋼管之中間，於擦拭清潔第二支鋼管時，發生第二支鋼管突然傾倒向南之方向滾落，陳員走避不及，下腹被第二支鋼管與第三支鋼管撞、夾擠，隨即第三支鋼管亦傾倒滾落。事故發生後，經杜員以電話呼叫119及長達亨企業有限公司實際經營負責人林0等，罹災者經救護車送高雄市榮民總醫院救治，惟仍不治

8 災害現場照片 8

9 直接原因 間接原因 基本原因 罹災者下腹部被倒塌鋼管(重約8公噸)撞、夾擠鈍挫傷致傷重死亡
不安全狀況：鋼管前後以鐵板、木材或鐵管架高約40公分，未有防止倒塌之設施 基本原因 未訂定適合勞工需要之安全衛生工作守則供勞工遵循 未依規定設置勞工安全衛生管理人員及實施安全衛生管理 對勞工未施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育、訓練

10 檢查處理檢查，停工處分 違反法條 移送法辦 勞工安全衛生設施規則第153條 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第3條第1項
勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1 勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞工安全衛生法第25條第1項 勞工保險條例第6條第1項 移送法辦

11 00工業股份有限公司 發生時間 發生地點 災害發生經過 廠內車床作業區
Am 10 時許 發生地點 廠內車床作業區 災害發生經過 於100年1月17日上午10時許。當日社上午勞工蔡0於肇災前正在鄰近約1公尺處從事另ㄧ台編號LA-5車床零件加工時，有看到罹災者從事操作吊升荷重2.8噸之固定式起重機將重達600公斤之俗稱橡膠輥輪吊至編號LA-6車床上從事定位加工。蔡員忙於工作，係背向罹災者；惟即聽到罹災者喊叫〝啊〞一聲，併隨〝碰！〞一聲後，蔡員轉身即發現罹災者遭橡膠輥輪壓住胸部躺在地上，蔡員向其他同事求援，經使用前述固定式起重機移開橡膠輥輪，並由救護車將罹災者楊員送往台南市奇美醫院救治，惟仍不治

12 災害現場照片

13 直接原因 間接原因 基本原因 遭車床加工物橡膠輥輪飛落砸壓傷致死
不安全行為：因工件放置車床加工時，未確認軸心平穩致車床加工之工件漸漸脫離傳動夾盤固定爪，急踩煞車時工件因轉動慣性力而飛出 基本原因 未使勞工接受未滿三公噸之固定式起重機操作人員，應使其接受特殊作業安全衛生教育訓練 未對勞工施行從事工作及預防災變所需之安全衛生教育訓練 未訂定自動檢查計畫及未實施自動檢查

14 檢查處理停工處分 違反法條 勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1
勞工安全衛生教育訓練規則第14條第1項 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第79條

15 00水泥股份有限公司 發生時間 發生地點停車棚內 災害發生經過 100.1.19 Pm20 時許
於100年1月19日下午19時15分許，張0駕駛預拌混凝土車回到混凝土場內回收區清理預拌混凝土車約於100年1月19日下午19時30分許完成清理工作，隨即將車開至棚內待命工作。約於當日20時0分許，調度室李0廣播呼叫張員出車裝料，惟張員皆未出現，其同事洪0、蕭0、潘0一同四處尋找，其中蕭水瑞發現車子與堆石場牆壁之間有人影，遂由潘0拿手電筒前往查看，發現罹災者被夾在車輛前輪與堆石場牆壁之間，當時車門係關閉狀態，潘0等人並以其他車輛用鋼索將肇事車頭拉開，將罹災者救出送往潮州安泰醫院救治，惟仍傷重不治

16 災害現場照片

17 直接原因 間接原因：不安全狀況 基本原因 勞工張朝致直接遭逸走之預拌混泥土車壓傷致死 預拌混凝土車未熄火即離開駕駛座
預拌混凝土車手煞車未處於煞車狀態 預拌混凝土車停車地點駕駛座側有一道堆石場牆壁，且該停車棚地面有斜度，於停車時未以木塊等（輪擋）擋住車輛前後輪 基本原因 未會同勞工代表訂定適合其需要安全衛生工作守則供勞工遵行 未對勞工施以從事工作及預防災害所必要之安全衛生訓練

18 檢查處理停工處分 違反法條 勞工安全衛生設施規則第116條第6款 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1
勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第14條 勞工安全衛生法第25條第1項 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第五條之ㄧ第3項

19 0昌有限公司 發生時間 發生地點廠內之組立電銲作業處 災害發生經過 100.1.21 Am11 時許
於100年1月21日，當日上午11時多許，廠長謝0於教導新進勞工罹災者陳0從事H型鋼構組立作業時，謝員操作吊升荷重10公噸固定式起重機使用雙鉤吊具將焊接完成後之H型鋼構從組立機吊掛放置於其東側約2公尺地面之小型H型鋼支撐物上方，陳員站立於被吊掛H型鋼構約中心點旁，謝員於將H型鋼構放置於該地面支撐物上時，未確認是否放置安定，即解開雙鉤吊具，謝員再將雙鉤吊具往上升時，發現剛放置H型鋼構不穩呈傾斜，謝員大叫陳員：「喂，離開一點」，隨即H型鋼構向謝員及陳員方向倒下，陳員被倒塌H型鋼構壓住下半身，謝員即呼叫其他勞工協助撥打119報案，謝員操作吊升荷重5公噸固定式起重機使用C型吊具將該肇災H型鋼構吊升並將陳員拖出，救護車到達現場將陳員送往高雄市立小港醫院搶救，惟仍不治

20 災害現場照片

21 直接原因 間接原因：不安全狀況 基本原因 遭重達5757公斤之H型鋼構壓傷致骨盆大腿壓碎傷內出血傷重死亡
肇災吊升荷重10公噸固定式起重機，未經檢查機構或中央主管機關指定之代行檢查機構檢查合格即予使用 未確認荷物之排列、放置安定後，將吊掛用具卸離荷物 基本原因 雇主對使用之設備及作業，未訂定自動檢查計畫實施自動檢查 未對勞工施以從事工作及預防災變所需之安全衛生教育訓練 未訂定適合勞工需要之安全衛生工作守則供勞工遵循

22 檢查處理停工處分 違反法條 移送法辦 勞工安全衛生法第8條第1項 勞工健康保護規則第10條第1項 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第79條
勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1 勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞工安全衛生法第25條第1項 起重升降機具安全規則第63條第1項第10款 勞動基準法第59條第4款 移送法辦

23 0機械科技有限公司 發生時間 發生地點廠內焊接、噴漆作業區 災害發生經過
100年1月28日18時30分許，延至1月29日20時10分許死亡 發生地點廠內焊接、噴漆作業區 災害發生經過 焊工陳宇庭見罹災者何0用伸縮梯爬上橫放於焊接、噴漆作業區的儲存桶槽體(高度為2.5公尺)做噴漆前檢查作業，之後陳員進入儲存桶槽體內做焊道整平雜渣工作，當槽體外伸縮梯向旁滑動，在槽體內作業的陳員聽到一聲巨響，立刻往槽桶底部開口處跑至槽體外察看，看到伸縮梯頂部卡在桶槽側邊開口處並發現何員自伸縮梯上方墜落，屈身躺在地面上，雙眼睜開、無昏迷及無外傷流血。陳員立刻跑至工廠辦公室通知總經理吳文王，由吳員連絡119要求救護車救護，陳員表示自救護車到達至離開肇災地點時，何員仍有意識，經送奇美柳營醫院急救仍傷重死亡

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25 直接原因 間接原因 基本原因 勞工自伸縮梯上方墜落，造成顱內出血不治 不安全狀況 未訂定噴漆安全作業標準程序
對於在高度2公尺以上之進行作業，未以架設施工架設置工作台 使用腳部脫落塑料防滑墊之伸縮梯進行上下設備動作 未使勞工確實使用安全帶、安全帽進行作業 基本原因 未訂定噴漆安全作業標準程序 安衛主管及相關人員未訂定自動檢查計畫並未實施自動檢查 未實施必要之安全衛生教育訓練

26 檢查處理停工處分 違反法條 移送法辦 勞工安全衛生法第28條第4項 勞工安全衛生設施規則第225條、第229條、第281條
勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1 勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞工保險條例第6條第1項 移送法辦

27 0工業股份有限公司再承攬人a公司 發生時間 Am11時許 發生地點公司第17棟廠房後方之屋頂 災害發生經過 100年2月11日上午11時0分許，當日a公司至0公司廠區工作之勞工有9位，上午8時30分至上午10時10分在廠區東北側外牆邊從事高壓電纜拉線佈線工作完成後，接著至廠區西側從事屋頂上方線槽安裝工作，有4位勞工在第22棟廠房後地面工作，另5位勞工分成二組至屋頂上方工作，先在地面準備材料後由吳宗勳和罹災者鍾俊明一同經由第14棟廠房後方設置之樓梯上至屋頂外側供行走用空橋，再由空橋行走至第17棟廠房，並於該棟廠房屋頂中間通風井遮陽處稍作休息（此時約上午10時50分許），再順著鐵皮屋頂走回線槽安裝處，當時吳員在前鍾員在後，不久吳員突聽到「啊」ㄧ聲，回頭發現鍾員已踏穿屋頂塑膠採光浪板墜落至地面 (約上午11時0分左右)，吳員隨即呼叫在地面工作之同事前往查看，由其他同事呼叫救護車送醫急救，惟因傷重死亡

28 災害現場照片

29 直接原因 間接原因 基本原因 踏穿屋頂塑膠採光浪板墜落地面，導致顱骨骨折顱內出血傷重死亡 不安全狀況 未依規定按其規模置勞工安全衛生業務主管
於鐵皮板、塑膠等材料構築之屋頂從事作業時， 未於屋架上設置適當強度，且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網 對於高度二公尺以上之高處作業，勞工使用安全帶時，未設置足夠強度之必要設備或安全母索，供安全帶鉤掛 基本原因 未依規定按其規模置勞工安全衛生業務主管 事業單位交付承攬時未於事前將工作環境、危害因素告知承攬人 原事業單位與承攬人、再承攬人共同作業時，未設置協議組織，未連繫與調整之工作、巡視工作場所及其他為防止職業災害之必要事項 對新僱勞工未使其接受必要之安全衛生教育訓練 未依規定訂定安全衛生工作守則

30 檢查處理停工處分 違反法條 移送法辦 勞工安全衛生設施規則第225條第2項 勞工安全衛生設施規則第227條
勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第3條第1項 勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 勞工安全衛生法第25條第1項 勞動基準法第59條第4款 勞工保險條例第6條第1項 移送法辦

31 0水泥製品股份有限公司 發生時間 發生地點廠內版樁脫模區 災害發生經過 100年2月14日16時40分許，延至2月15日6時40分許死亡
勞工王O在脫模區操作吊升荷重25噸(裝設2台吊升荷重12.5噸之吊運車) 固定式起重機進行方形版樁脫模作業，受勞工趙OO指揮，因西側吊運車吊升作業時突然無電源，王員就操作東側吊運車移至西側吊運車協助脫模作業，當東側吊運車移至距離王員約18公尺處時，王員操作吊鉤上揚動作，此時東側吊運車吊鉤所掛C型吊具不慎勾到脫模區固定座H型鋼 當時罹災者蔡0正位於脫模區附近，見狀便自動前往協助，但指揮手趙員並未制止蔡員進入該作業區域，惟蔡員站立在脫模區固定座用手晃動C型吊具本體(身體腹部約距吊具20公分) 時，該C型吊具與固定座H型鋼突然脫鉤彈起，碰撞到蔡員的腹部及頭部，蔡員摔倒後無昏倒但鼻孔流血，泰勞阿泰看見就立刻跑過去幫忙，立即將蔡員送離現場，該公司以車輛將蔡員送至岡山劉光雄醫院，再由劉光雄醫院協調救護車，將蔡員轉送高雄醫學大學附設中和紀念醫院急救仍傷重死亡

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34 直接原因 間接原因 基本原因 勞工遭起重機吊鉤所附C型吊具撞擊，造成腹內出血、頭部外傷引起低血容性休克死亡
不安全狀況：對於起重機作業區未禁止非起重機操作人員進入 基本原因 勞工蔡OO未接受使用起重機具從事吊掛作業人員之特殊作業安全衛生教育訓練 起重機之吊運車於每日作業前未實施檢點作業 未訂定脫模吊掛安全作業標準程序 安衛主管及相關人員未訂定自動檢查計畫並未實施自動檢查 勞工安全衛主業務主管及勞工安全衛生管理員非為專職人員，未落實從事勞工安全衛生工作 未實施必要之安全衛生教育訓練

35 00金屬股份有限公司 發生時間 發生地點廠內 災害發生經過 100.2.26 PM 8時15分許
災害發生於100年2月26日，當日上午8時上班後由外籍勞工，從事鋼捲分條機之操作。現場係將鋼捲分割成四條後再捲取以利後續鍍鋅加工作業，於當日約下午8時15分許，阿利經過蘇衛時，蘇衛以有握柄之刷子沾取潤滑油準備至捲取機之壓臂處上油作業，不久即聽到「啊」一聲，回頭看到罹災者蘇衛右手臂被捲入捲取機鋼板與壓臂間，阿利隨即叫阿丁將該分條機緊急停止，並升起捲取機上方之壓臂，將罹災者扶下來時已不醒人事。事故發生後，經緊急通知其他人員呼叫救護車，將罹災者送至台南柳營奇美醫院救治，惟仍傷重不治

36 災害現場照片 捲取機 壓臂 捲入位置 照片1：罹災者外勞蘇衛被捲取機捲入之位置，鋼捲及地面遺有血跡。 36

37 直接原因 間接原因 基本原因 罹災者右側手臂臀胯股被捲取機壓砸傷撕裂傷合併開放性骨折致傷重死亡
不安全狀況：對於鋼捲分條捲取機之檢查、上油有導致危害勞工之虞者，未停止相關機械運轉。 基本原因 未依規定訂定鋼捲分條機操作程序之安全衛生作業標準，以供勞工遵循。 未對勞工施行從事工作及預防災變所需之安全衛生教育訓練，致缺乏安全意識所致。

38 檢查理停工處分 違反法條 移送法辦 勞工安全衛生設施規則第43條第1項 勞工安全衛生設施規則第57條第1項
勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1 勞工安全衛生教育訓練規則第16條第1項 移送法辦

39 100年主要災害發生原因 1.預拌混凝土、水泥製造業對捲夾危害與被撞危害重複發生 未深入檢討防範
2.製造業廠房修繕及屋頂作業未有適當防護措施而肇災 3.製造業之機械製造修配業及其他金屬製品製造業因設備簡 陋及缺失安全管理而肇災 4.製造業因吊掛作業安全管理缺失而肇災

40 簡報結束