第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 【案例】

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1 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 【案例】
患者，男，65岁，吸烟30多年。近半年无诱因消瘦明显，且有刺激性呛咳，常咯白色泡沫痰，有时带少量血丝。在当地诊所听诊右肺中部有局限性哮鸣音，经抗感染等治疗无明显效果。到医院作X线检查见右肺肺门附近有单个不规则肿块阴影。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。请思考： 该患者目前存在的护理问题有哪些？ 如何进行护理和健康指导？

2 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 一、概述
原发性支气管肺癌简称肺癌，为最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜上皮。2006年我国十大恶性肿瘤发病率和死亡率排序显示：肺癌分别位居男、女性恶性肿瘤发病率首位和第二位，男女恶性肿瘤死亡率中肺癌均居首位。患者早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道表现。

3 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 一、概述
肺癌病因和发病机制迄今尚未完全明确，与环境因素和生活方式有关，其中长期大量吸烟是肺癌的重要危险因素之一，吸烟量越大、吸烟年限越长、初始吸烟年龄越早，肺癌的发病率和死亡率越高。鳞癌、小细胞未分化癌与吸烟关系密切。此外，空气污染、接触致人类肺癌的职业因素如石棉、石油中的多环芳烃、电离辐射、维生素A缺乏、结核病,家族遗传因素等均与肺癌发生有一定关系。肺癌发病率在工业发达国家比工业落后国家高，城市比农村高。

4 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 一、概述
肺癌起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，癌块位置靠近肺门者称中央型肺癌，约占3/4 ，组织学类型以鳞癌和小细胞未分化癌较多见；起源于肺段支气管以下的癌肿，癌块位置在肺的周围部分者称周围型肺癌，约占1/4，组织学类型以腺癌较为多见。 目前，治疗肺癌主要采取手术切除肺部原发癌肿病灶和局部纵隔淋巴结，配合化疗、放疗及生物反应调节剂等措施进行综合治疗，其中小细胞肺癌以化疗为主，非小细胞肺癌以早期手术治疗为主。中、西药物配合应用，可减少放疗、化疗的副反应，巩固疗效，促进机体功能恢复。

5 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 二、护理评估 （一）健康史
了解患者年龄及有无吸烟史，包括其吸烟量、吸烟持续年限、开始吸烟年龄及有无被动吸烟；询问居住地和工作环境的空气污染状况；有无长期大量接触石棉、砷、铬、镍、二氯甲醚、氡、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃等致癌物质及X线等放射线；有无结核病史和肿瘤家族遗传史。

6 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 二、护理评估 （二）身体状况
1．由原发肿瘤引起的症状、体征 ①咳嗽，常为肺癌早期常见的症状，为阵发性刺激性干咳或伴少量粘液痰，继发感染时，痰量增多呈粘液脓性；肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，呈持续性高调金属音。②咯血，部分患者以咯血为首发症状，常为间断或持续性痰中带血，若癌肿侵蚀大血管则有大咯血。③喘鸣、胸闷、气急，多由肿瘤阻塞支气管或肿大的淋巴结压迫支气管而引起，部分患者在吸气时可闻及局限性喘鸣音。④体重下降，晚期出现明显消瘦呈恶病质，因感染、疼痛所致的食欲减退及消耗等原因引起。

7 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 二、护理评估 （二）身体状况
2．肿瘤局部扩展引起的症状、体征：①胸痛，程度不一，为肿瘤侵犯肋骨和胸壁等所致；②呼吸困难，为肿瘤压迫大气道引起，可出现吸气性呼吸困难；③咽下困难，为肿瘤侵犯或压迫食管引起；④声音嘶哑，为喉返神经受肿瘤或肿大淋巴结压迫所致；⑤上腔静脉阻塞综合征，表现为头面部、颈部和上肢水肿，以及胸前部静脉曲张，是由癌肿侵犯或压迫上腔静脉引起；⑥Horner综合征，是由肺尖癌压迫颈交感神经引起，出现病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗；若压迫臂丛神经则可引起同侧肩关节、上肢内侧疼痛和感觉异常，夜间尤甚。

8 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 二、护理评估 （二）身体状况
3．肿瘤远处转移引起的症状、体征：①转移至脑,出现头痛、呕吐、复视、眩晕、共济失调、偏瘫、颅内高压等；②转移至肝，产生畏食、黄疸、肝大、肝区疼痛、腹水等消化系统表现；③转移至骨，如肋骨、脊椎骨、骨盆等，可有局部疼痛和压痛；④锁骨上淋巴结无痛性肿大，示肺癌出现淋巴结转移，为常见体征。 4．伴癌综合征 少数肺癌病例，呈现出非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，这是由于肿瘤产生释放内分泌物质作用于其他系统所致，这些症状在切除肺癌后可能消失。

9 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 二、护理评估 （三）心理状况
患者在得知患肺癌后可能出现巨大的身心应激如不知所措、根本否认或恐惧绝望、愤怒等，应了解其能否适应角色的转变，能否面对现实，正确对待疾病，判断其心理不良反应程度和既往对疾病知识的了解程度；对治疗的知晓情况，如手术、放疗及化疗的目的等；患者工作单位和亲属对患者关怀、支持程度；患者的就医条件，居住地的社区保健服务；家庭的经济条件、有无医疗保障的支持等。强烈恐惧等不良的心理反应会产生消极作用，影响疾病的治疗和患者预后。

10 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 二、护理评估 （四）辅助检查 1．胸部影像学检查 是发现肺癌的最重要方法之一。可了解肿瘤的部位、大小、肺门和纵隔淋巴结肿大及支气管阻塞的情况。胸部CT能够显示普通X线不能发现的病变。MRI则更能明确肿瘤与大血管的关系。 2．痰脱落细胞学检查 如找到癌细胞，可以明确诊断，还可判断肺癌的病理类型。该检查的阳性率一般为70%～80%。 3．纤维支气管镜检查 能明确肿瘤存在与否和进行病理组织细胞学诊断，对中央型肺癌诊断的阳性率较高，借此可确定病变范围、提供手术指征与方式依据。

11 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 三、护理问题 1．疼痛 与肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁、压迫肋间神经或转移，手术有关。
1．疼痛 与肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁、压迫肋间神经或转移，手术有关。 2．营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，吞咽困难、化疗反应致食欲下降，摄入量不足有关。 3．恐惧 与对疾病的绝望、病情恶化及死亡威胁，身体衰竭和治疗效果不佳等有关。 4．潜在并发症：出血、肺部感染、化疗药物毒副作用，放疗不良反应等。 。

12 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 1．休息与体位 对有疼痛的患者，指导其取舒适体位以减轻痛苦，嘱咐患者适当多休息。
四、护理措施 （一）一般护理 1．休息与体位 对有疼痛的患者，指导其取舒适体位以减轻痛苦，嘱咐患者适当多休息。 2．饮食护理　给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，并注意食物的色、香、味应适合患者的饮食习惯，合理搭配荤素蛋白，避免便秘；创造良好进餐环境，促进患者食欲；有咽下困难者给予流质饮食，进食宜慢；病情危重者可采取喂食、鼻饲，并少量多餐，或静脉输注复方氨基酸等高营养液以改善营养状况。

13 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 （二 ）病情观察
四、护理措施 （二 ）病情观察 观察肺癌的常见症状变化，注意有无肿瘤转移的症状；注意化疗、放疗者有无脱发、口腔溃疡、放射性肺炎等不良反应；监测生命体征、体重、尿量；监测周围血象、肝功能、肾功能情况，以评估病情进展和营养状况。

14 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施
（三）疼痛的护理　疼痛给患者带来焦虑、紧张等身心折磨，易使其产生绝望，故应减少诱发和加重因素，提供安静的环境，调整舒适的体位，指导、协助胸痛患者用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛，搬动患者时，防止用力不当引起或加重疼痛。教会患者采取转移疼痛注意力的方法和技巧，也可给予按摩、针灸、穴位或局部冷敷等，降低疼痛敏感性，必要时按医嘱使用药物止痛，并注意观察疗效及药物不良反应。目前，患者自控镇痛（PCA）为最受欢迎的镇痛方法，可指导患者掌握操作方法。

15 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （四）治疗配合 1．化疗药物护理 化疗药物毒副作用多，须做好监测和预防工作。
1．化疗药物护理 化疗药物毒副作用多，须做好监测和预防工作。 （1）骨髓抑制是化疗药物最常见的副作用，应定期监测血象，了解骨髓受抑程度，针对贫血情况，采取措施使患者获得适当休息、睡眠以防止疲劳并注意保暖，因白细胞减少，患者易发生感染，须保护皮肤和粘膜的完整，实施隔离治疗和护理，限制探视，避免交叉感染。化疗同时按医嘱给予升白细胞药物，定期复查血象，白细胞低于1.0×109/L时应遵医嘱预防性应用抗生素。

16 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （四）治疗配合 1．化疗药物护理
（2）为减轻化疗药物所致的恶心、呕吐等消化道反应，应制定合理的食谱，给予清淡可口饮食并少量多餐，化疗期间不宜过饱及吃过于油腻的食物，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后2～3小时应用化疗药物最佳，化疗前30分钟肌肉注射非那根25mg，胃复安20mg，或静脉注射呕必停、雷赛降、富米汀等止吐药物。要控制化疗药物的输入速度，化疗中出现恶心、呕吐及时处理，呕吐严重者给予静脉输液，补充水、电解质和营养。

17 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （四）治疗配合 1．化疗药物护理
（3）为保护血管，预防静脉炎及组织坏死的发生，应有计划地选用患侧肢体表浅静脉。化疗给药时要注意：需选择直而大、弹性好的血管，或深静脉留置导管注射；输注药物前后分别用生理盐水冲管，确保药液顺畅无渗漏，若药物外渗，则立即停止输注并回抽退针、选用拮抗剂或局部用生理盐水加地塞米松皮下注射。 （4）加强口腔、皮肤护理，防止溃疡、糜烂等出现。出现脱发者，应做好解释和安慰，说明停药后毛发可再生，打消其顾虑。 2．原发性支气管肺癌常用化疗药物及不良反应（表2-3）

18 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 表2-3 原发性支气管肺癌常用化疗药物及不良反应 药 名 给药途径 不 良 反 应
表2-3 原发性支气管肺癌常用化疗药物及不良反应 药 名 给药途径 不 良 反 应 依托泊苷 静脉注射 骨髓抑制、脱发、体位性体血压 注射部位血管刺激 顺铂 静脉注射 胸内注射 消化道反应、肾脏毒性、听神经毒性、骨髓抑制 卡铂 静脉注射 骨髓抑制，肾毒性较轻 环磷酰胺 静脉注射 骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎 阿霉素 静脉注射 骨髓抑制、脱发、消化道反应、心脏毒性 长春新碱 静脉注射 周围神经炎、骨髓抑制、消化道反应 紫杉醇 静脉注射 骨髓抑制、过敏反应 丝裂霉素 静脉注射 骨髓抑制、消化道反应

19 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （四）治疗配合 3．止痛药物护理
（1）根据疼痛再发时间，提前按时用药，用药期间做好医患合作，以确定维持有效止痛作用的药物和最佳剂量。 （2）尽量口服给药，注意观察止痛效果、有无不良反应，当原用药方案不能有效止痛时应告知医生重新调整，为预防阿片类药物引起便秘副作用，可叮嘱患者多食用高纤维的蔬

20 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （五）心理护理
护士应正确评估患者心理状态，耐心倾听患者诉说、多与其交流，鼓励患者以积极心态面对疾病。确诊后根据患者心理承受力和家属意见，决定是否告知真实病情；在患者得知自己患肺癌时，应鼓励患者表达自己的感受，面对现实，为克服其不良心理应对结果的消极影响，可针对性鼓励患者及家属参与疾病治疗计划制定，引导患者及时体验治疗的效果 ，以增强治疗信心。

21 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （六）健康指导
１．宣传吸烟、被动吸烟对机体的危害。提倡不吸烟或戒烟，禁止公共场所吸烟。改善工作和生活环境，控制环境污染，加强职业接触中的劳动保护，减少或避免接触职业性致癌因子。 ２．鼓励和督促患者正确执行治疗计划，完成化疗、放疗。继续化疗的患者，要交待下次化疗时间及注意事项，并做必要的准备。晚期癌肿转移的患者要交待患者及家属对症处理的措施。 ３．指导患者在病程中和康复阶段合理安排休息，保持良好心态，避免劳累和较重体力活动。避免呼吸道感染。

22 第七节 原发性支气管肺癌患者的护理 四、护理措施 （六）健康指导
４．向患者及家属宣传增加营养与促进健康的关系，制订饮食计划。如注意动、植物蛋白的合理搭配；化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣等刺激性食物。 ５．指导出院患者定期复诊，以了解病情变化， 有利治疗方案的调整，继续巩固治疗。 ６．积极防治呼吸系统疾病，对肺癌高危人群，如40岁以上成年人，需定期进行胸部X线检查，尤其是反复呼吸道感染、久咳不愈、咳血痰者应提高警惕，以求早诊早治。

23 测试题 单选题． 1．支气管肺癌常见的早期症状为 A．大咯血 B．刺激性干咳 C．发热 D．大量脓臭痰 E．胸痛

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