Presentation title Date 1 河北省远程视频会诊项目病例 宽城满族自治县中医院内科 袁素民.

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1 Presentation title Date 1 河北省远程视频会诊项目病例 宽城满族自治县中医院内科 袁素民

2 Presentation title Date 2 病例1 宽城满族自治县中医院内科 袁素民 2015年9月8日

3 主诉及现病史 主诉：刘素枝，女，64岁，农民。 口渴多饮、乏力10余年，加重1月
Presentation title Date 3 主诉及现病史 主诉：刘素枝，女，64岁，农民。 口渴多饮、乏力10余年，加重1月 现病史：患者缘于10年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，平均每日饮水2500ml，进食较多，每日主食约1.5斤，夜尿增多，无明显心悸胸闷，无烦躁易怒，无汗出，遂来医院就诊，查血糖为：17.8mmol/l，诊断为糖尿病，给予“二甲双胍”等治疗，平素未控制饮食及加强运动，血糖控制情况不详。2年前在我院住院治疗，予以“诺和锐+诺和平”强化治疗，出院后患者自行改为诺和锐30早16单位、午30单位，晚12单位皮下注射，期间未曾发生低血糖症状，血糖仍明显高于正常。半年前患者自行加用“降糖灵”治疗，血糖有所下降，但患者出现双眼视物模糊，黑影及视物黑蒙，乏力，头晕症状，在家中未曾至医院就诊。1月前患者口渴多饮、多尿加重，伴头晕，四肢麻木，无恶心呕吐，为进一步系统治疗，遂来我院就诊，由门诊以“糖尿病”收入院。现患者仍口渴、多饮、多尿，头晕，四肢麻木，小便量多，大便正常。

4 Presentation title Date 4 既往史及家族史 既往史：既往有高血压病史10余年。有脑梗塞病史12年。慢性支气管炎病史40余年。否认有肝炎、结核等传染病史。否认冠心病史等慢性病史，无青光眼病史。无手术、外伤史。 家族史：无

5 查体体征 体征：身高170cm，体重85kg，BMI：29.4kg/m²
Presentation title Date 5 查体体征 体征：身高170cm，体重85kg，BMI：29.4kg/m² 查体：T:36.0℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。神清，精神差。发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝区、双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。神经系统查体：四肢肌力肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

6 实验室检查及其他辅助检查结果 实验室检查结果：
Presentation title Date 6 实验室检查及其他辅助检查结果 实验室检查结果： 快速血糖：Hi。尿常规结果如下:葡萄糖.2+(28) mmol/L ,红细胞计数100 个/ul ↑,胆红素-(0.0) umol/L ,白细胞总数1000 个/ul ↑,酮体(乙酰乙酸）-(0.0) mmol/L ,透明管型0 个/ul ,尿蛋白2+(1.0) g/L ,亚硝酸盐- ,粘液丝阴性 ,潜血+(25) cells/uL ,白细胞3+ cells/uL ,真菌阴性 ,酸碱度6.00 ,上皮细胞计数0 ,尿比重 ,细菌阴性 ,尿胆原正常 EU/dL ,维生素C-(0.0) mmol/L ,颜色淡黄 ,透明度清晰 ,微量白蛋白>150 mg/L。糖化血红蛋白结果如下:糖化血红蛋白15.00 % ↑。生化全项:总蛋白87.70 g/L↑,白蛋白38.70g/L,球蛋白49.00g/L↑,总胆红素7.60umol/L,谷丙转氨酶15.00 U/L,谷草转氨酶14.00 U/L,谷草/谷丙0.93,肌酐 umol/L↑,尿酸 umol/L↑,尿素氮10.64 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇0.81 mmol/L↓,总胆固醇5.09 mmol/L ,甘油三酯3.70 mmol/L↑,肌酸激酶20.70 U/L↓,胆碱酯酶8951U/L,同型半胱氨酸16.05 umol/L ↑,钾4.35 mmol/L。血常规（五分类）:白细胞数目 ^9/L↑,中性粒细胞数目 ^9/L↑,淋巴细胞数目 ^9/L↑,红细胞数目 ^12/L,血红蛋白浓度133g/L,血小板数目 ^9/L↑,C-反应蛋白10mg/L。

7 辅助检查结： 心电图：窦性心律，心率：79次/分；ST-T段异常。 血管超声未回报。

8 Presentation title Date 8 主要诊断及鉴别诊断 主要诊断： 型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病眼底病变 糖尿病大血管病变 糖尿病肾病4级2.高血压3级 极高危组3.冠心病4.慢性支气管炎5.泌尿系感染

9 Presentation title Date 9 治疗经过及现状 治疗经过：西医治疗以拜阿司匹林抗血小板聚集，辛伐他汀调脂，厄贝沙坦氢氯噻嗪降压，静点长春西汀扩血管；予以胰岛素泵降糖治疗，并予以吡格列酮增敏。患者自诉食欲不振，但仅是量仍较大。 现状描述：患者口渴多饮症状明显减轻，头晕好转，无视物旋转，乏力好转，饮食及二便正常。

10 日期 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 治疗 7.23 hi 27.5 胰岛素泵 基础量18单位，餐前大剂量6单位 7.24 24.3 23.6 24.1 25.5 胰岛素泵基础率24单位，餐前大剂量8单位，吡格列酮15mg日一次，复方石韦片5片日三次 7.25 21.4 22.9

11 Presentation title Date 11 主要问题和困惑 目前主要问题和困惑： 1.患者既往糖尿病病史明确，形体肥胖，在家中应用胰岛素不规范，且未能良好控制饮食及加强运动，现入院后胰岛素治疗该如何选择合适起始量？ 2.患者可能存在糖尿病视网膜病变，治疗上有什么有效措施？ 3.患者合并泌尿系感染，治疗上是否直接选择抗生素？ 4.患者肥胖，可以直接加用增敏剂吗？

12 谢谢