上消化道大量出血 概述 病因 临床表现 实验室及其他检查 诊断治疗要点 护理评估 护理诊断 护理目标措施依据 预期结果与评价.

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1 上消化道大量出血 概述 病因 临床表现 实验室及其他检查 诊断治疗要点 护理评估 护理诊断 护理目标措施依据 预期结果与评价

2 一 概述 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰；胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。 上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20％。 临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。

3 二 病因 (一)上胃肠道疾病 1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤
二 病因 (一)上胃肠道疾病 1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤 2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变 3．空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病 (二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 1．肝硬化 各种病因引起的肝硬化 2．门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫

4 (三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1．胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2．胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 3．其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管

5 (四)全身性疾病 1．血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2．尿毒症 3．血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜 4．结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮 5．应激性溃疡 败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态 6．急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病

6 临床表现 一）呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血 2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致 3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

7 (二)失血性周围循环衰竭 1 出血量超过1 000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现 2 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至80mmHg (10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭 3 老年人意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐

8 (三)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。

9 (四)氮质血症 原因： ① 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症 ② 出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少 特点： ① 血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 ～ 48h达到高峰，一般不超过14．3mmol／L(40mg／dl)，3～4天恢复正常。 ② 如病人血尿素氮持续增高超过3 ～ 4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。

10 (五)血象 ①出血早期血象检查无变化，经3～4h后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血 ②白细胞计数在出血后2 ～ 5h升高，可达(10 ～ 20)×109／L，血止后2 ～ 3天恢复正常

11 四、实验室及其他检查 1．实验室检查 2．内镜检查 出血后24～48h内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗 3. X线钡剂检查 4. 其他 选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复出血者

12 五、诊断要点 鉴别 1．呕血与黑粪需要除外鼻腔或口腔出血时吞下血液所致者 2．黑粪需与服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽血 3．呕血与咯血的鉴别 4．有的病人先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑粪，如不能排除上消北道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑粪 5．确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂；部分病人是因消化性溃疡或其他病变所致出血

13 六、治疗要点 (一)补充血容量 用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90~100g／L。肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病 (二)止血措施 1．药物止血治疗 (1)去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血 (2)西咪替丁400mg静脉滴注每6～8h一次，也可用雷尼替丁或法莫替丁或质子泵阻滞剂奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血

14 (3)血管加压素 0. 2u/min持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐增加到0
(3)血管加压素 0.2u/min持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐增加到0.4u/min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。可减轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油协同降低门静脉压力。 (4)生长抑素 14肽生长抑素，首剂250ug缓慢静注，继以250ug／h持续静滴，奥曲肽首剂100ug缓慢静注，继而以25～50ug／h的速度持续静滴。 2．三腔或四腔气囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血

15 3.内镜直视下止血 常用的方法有： (1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药 (2)注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂 (3)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血＼激光光凝或微波止血 (三)手术治疗

16 七、护理评估 1.  病史 （1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量，性质 （2）病因评估 （3）出血量的评估 大便隐血试验阳性提示每日出血量>5ml 出现黑粪表明出血量在50～70ml以上 一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数，如每日排 便一次，粪便色泽约在3天后恢复正常 胃内积血量达250 ～ 300ml时可引起呕血 一次出血量如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克

17 2．身体评估 (1)生命体征 有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。应对血压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护 (2)精神和意识状态 有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 (3)周围循环状况 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。 3．实验室及其他检查 监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血

18 八、 常用护理诊断 1.体液不足 2.活动无耐力 3.有受伤的危险 九、目标 1.病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。 2.获得足够休息，活动耐力逐渐增加 3.呼吸道通畅，无窒息、误吸，无食管胃底粘膜受伤

19 十、 护理措施及依据 1．体液不足 (1)休息与体位 ①大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并 将下肢略抬高，以保证脑部供血 ②呕吐时头偏向一侧，避免误吸 ③保持呼吸道通畅，必要时给氧吸入

20 (2)治疗护理 立即配血，建立静脉通道 输液开始宜快；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢 对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物

21 (3)心理护理 (4)严密观察病情变化 大出血时根据病情一般每30min至lh测量生命体征1次，必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量 有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30ml／h 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。 监测血尿素氮及血清电解质的变化

22 观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血
1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高 5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止

23 (5)三(四)腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用 协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内 先向胃囊注气约150—200ml，压力约50mmHg( 6．7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(5．3kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉 管外端以绷带连接o．5kg沙袋，经牵引架作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气

24 将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量
出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管 拔管前口服液体石蜡20一30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以3—4天为限，继续出血者可适当延长

25 (6)饮食护理 ①食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。 ②少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。 ③食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后1—2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉

26 2．活动无耐力 (1)休息 (2)安全 (3)生活护理 3．有受伤的危险 误吸 窒息 创伤 （1）呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸 （2）定时测量囊内气压，以防压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死 气囊充气加压12—24h应放松牵引，放气15—30min，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底粘膜受压过久而致糜烂、坏死

27 十、预期结果与评价 (一)病人出血停止，生命体征恢复 (二)休息睡眠充足，活动耐力正常 (三)无窒息或误吸，食管胃底粘膜无糜烂或坏死