原发性肝癌 巡诊同学：刘赫、孙瑞雪 指导老师：卢欣.

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1 原发性肝癌 巡诊同学：刘赫、孙瑞雪 指导老师：卢欣

2 背景知识 临床特点及诊断 治疗

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4 流行病学 恶性肿瘤发病率的第五位 PLC在我国高发，占全球的55% 肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二 近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步
疗效的提高主要得益于诊断水平的提高

5 病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉感染 遗传、饮酒、化学、寄生虫等

6 病理 形态：巨块型、结节型、弥漫型 大小：微小肝癌（≤2cm）、小肝癌（2＜d≤5cm）、大肝癌（ 5＜d≤10cm ）、巨大肝癌（＞10cm） 组织学分型：肝细胞型（＞90%）、胆管细胞型、混合型 转移途径： 侵犯门脉肝内转移； 经血液、淋巴肺、肾、脑转移； 直接侵犯结肠、胃等邻近器官； 癌细胞脱落腹膜转移、血性腹水

7 背景知识 临床特点及诊断 治疗

8 临床表现 症状 肝区疼痛 食欲减退、消瘦，乏力、发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭
伴癌综合征：自发性低血糖症, 红细胞增多症等

9 临床表现 体征 肝脏肿大 血管杂音 黄疸 门静脉高压征象：脾大、腹水 PS:早期临床表现不明显

10 常见并发症 上消化道出血 肝病性肾病和肝性脑病 肝癌结节破裂出血 继发感染

11 辅助检查 血液生化检查 肝功能异常：AST、ALT、AKP)、LDH、胆红素升高, 白蛋白降低 感染指标：HBsAg、 HBV DNA
肿瘤标志物：AFP、GP73

12 辅助检查 影像学检查 腹部B超

13 辅助检查 影像学检查 腹部CT

14 辅助检查 影像学检查 腹部MRI

15 辅助检查 其他 CTA、CTAP、DSA PET-CT 肝穿活检

16 诊断 （1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项 （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 a 如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC； b 如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

17 鉴别诊断 血清AFP阳性时，与下列疾病进行鉴别:
（1）慢性肝病：肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L；AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，应警惕HCC的可能。 （2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。 （3）消化系统肿瘤：详细了解病史、查体和影像学检查外，测定血清AFP异质体

18 鉴别诊断 血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:
（2）肝内胆管细胞癌(ICC)：多无肝病背景；多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高； CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张，还可有局部肝叶萎缩，肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高密度影，术后病理证实。

19 鉴别诊断 （3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位 （4）肝脏良性病变：包括： ①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像 ②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征” ③肝脓肿：常有感染表现，抗感染治疗有效；DSA造影无肿瘤血管与染色；必要时细针穿刺 ④肝包虫：有接触史，病程较长，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验(Casoni试验)；B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结

20 巴塞罗那分期

21 一般健康状态（PS）评分 0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。 3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。

22 Okuda分期

23 肝功能Child-Pugh分级标准

24 肝性脑病分期

25 TNM分期

26 诊断流程

27 背景知识 临床特点及诊断 治疗

28 治疗

29 手术适应症 患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变
肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级 肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率（ICGR15）]基本在正常范围以内 无不可切除的肝外转移性肿瘤

30 手术禁忌症 黄疸、腹水、恶病质及child-pugh分级C级 合并严重心、肺、肾功能不全或者严重内科基础病者 存在肺、骨、脑等远处转移者

31 手术原则 临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式 肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

32 术后并发症 术后肝功能失代偿、不全或衰竭 胆管损伤或胆瘘 出血 感染

33 预后 肝癌切除术后5年生存率为30%-50% 年轻、女性、癌肿体积小、包膜完整、未形成癌栓及转移、肝功能良好、无肝炎活动、不伴有肝硬化、手术切除彻底者预后较好

34 谢谢