漏斗胸.

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1 漏斗胸

2 概念： 漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。

3 病因： 有家族倾向或伴有先天性心脏病。 肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后形成。 膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向后牵拉所致。

4 临 床 表 现 由于漏斗胸畸形自出生后逐渐加重，所以在婴儿期可不甚明显。幼小儿自觉症状少，稍大儿童才可能出现呼吸和循环系统的障碍，但畸形较轻者，可无明显症状。多数婴幼儿漏斗胸是无症状的。 呼吸系统的影响是肺活量的减少、残气量增多，反复出现呼吸道感染的症状，尤其是活动时气喘。循环系统的障碍是呼吸困难，脉频，心悸等症状。体征是胸廓畸形，伴有颈前屈，轻度驼背，腹部突出。 特别值得重视的是年长儿由于胸廓畸形而产生的心理障碍，变得性格内向，严重者病儿精神忧郁而导致精神失常。

5 【诊断】 本症通过外观检查即可诊断。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，颈肩前倾，驼背，年长儿可有脊柱侧弯。但需对漏斗胸的程度、心肺功能和患儿心理精神状态作出全面评价。 1 漏斗胸的程度： (1)漏斗胸的容积：病儿仰卧位，用注入漏斗部位的水量来表示。 (2)漏斗胸指数：FI=（a b c/A.B.C）a:凹陷的纵径；b:凹陷的横径；c:凹陷的深度：A：胸骨的长度；B：胸廓的横径；C：胸骨角至椎体的最短距离。FI〉0.3为重度；FI〈0.2为轻度；FI：0.2~0.3为中度。 (3)胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离L。L〉7cm为轻度，L=5~7cm为中度，L〈5cm为重度。

6 【诊断】 2 胸部摄片：正位片示肋骨平直，前肋向前下方急剧倾斜下降；侧位片显示胸骨下端明显向后凹陷；脊柱有侧弯，心影向左移位，膈肌位置正常。 3．肺功能：用力呼气量和最大通气量明显减少。但是小儿不能很好地配合此项检查。 4．EKG：提示心脏移位。 5．CT：更准确地了解畸形的程度。对术前及术后畸形改善情况能清晰显示，并可判断手术效果。

7 治 疗 手术适应症： (1)美容及心理需要：胸部外形不正常，患儿有消极自卑心理，一般应在学龄前予以纠正。 (2)有呼吸功能不全、活动受限和反复呼吸道感染者。 (3)漏斗胸合并其他心脏畸形，可同时矫正。 (4)手术时间：1~2岁有明显畸形者，即可手术矫正。最佳手术年龄为2~5岁，此时畸形局限在肋软骨，肋骨受累较小，且尚未形成继发性脊柱侧弯。 (5)手术治疗的指征一般为：FI〉0.25;漏斗胸凹陷深度〉2cm;或置水容量20ml以上。

8 手术治疗的目的是： (1)矫正畸形，预防畸形所致的心理障碍。 (2)矫正畸形纠正已有的症状或预防症状的发展。

9 传统手术方法： ②将所有下陷肋软骨与肋骨,胸骨的连接处切断,过长者楔形切除一小段;
胸肋抬举术： ①切断膈肌与胸骨,剑突的附着部分,充分游离胸骨和肋软骨背面; ②将所有下陷肋软骨与肋骨,胸骨的连接处切断,过长者楔形切除一小段; ③在脚骨柄与胸骨体交界处平面横断,抬起下陷部分,矫正整个胸廓畸形,并妥善固定(分用金属支架固定或无支架固定两种),称为胸肋抬举术.

10 胸骨翻转术 (分无蒂胸骨翻转术及上,下带血管蒂胸骨翻转术两种),即按上述手术原则“①”步骤完成后,自下面上沿凹陷的肋软骨边缘切断肋软骨与肋间肌,再横断胸骨,形成游离的胸骨肋软骨骨瓣,作180·翻转后放回原处缝合固定.前一种无蒂法为将两割胸廓内动静脉结扎切断,井切断腹直肌附着点,形成完全游离;后一种带蒂法系将胸骨带着左,右胸廓内动,静脉和腹直肌或只带腹直肌蒂翻转180,使形成十字交叉状,再予合适的固定.带蒂法术后可维持胸骨正常血运,确保胸骨正常发育成长.

11 Nuss手术 一、手术适应症 　　1． 手术年龄以>2岁为宜,最佳年龄4～12岁。 　　2． 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度> 2cm或置水溶量> 20ml或漏斗指数(F2 I) >0.12；CT 检查Haller 指数大于3.25。 3． 其他手术方法失败者。 4． 肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。 5． 心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。

12 二、手术禁忌症 1．年龄<1.5岁。 　　2．漏斗指数(F2 I) <0. 2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。 　　3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。

13 三、术前准备 1．胸部X线拍片、CT扫描，可了解畸形程度，肺功能检查、心电图、超声心动图了解心肺功能状态。 　　2．控制呼吸道感染。 　　3．准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。

14 手术方法与步骤 1． 仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记
2　． 调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。

15 3．消毒术区、铺无菌巾后, 两侧胸壁腋前和腋后线之间3-4肋间作横切口长约2～2.5cm ,肌下游离至对侧凹陷边缘

16 4．右侧切口肋间，5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸,置入胸腔镜

17 5．胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘3～4肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。在穿出过程中可利用引导器将胸骨向上抬起几次。

18 6．将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180°,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，缝合肌层及皮肤。

19 　　7．右胸腔置胸管引流,手术次日拔除。 　　8．术后2月恢复正常活动，术后2～3年去除置入物。

20 第三节 手术并发症及防治 1．气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,可以纠正。 　　2．心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤

21 3．钢板移位，漏斗胸复发：发生率为9.5%,钢板和最凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢；术后剧烈活动可导致了钢板移位。预防措施为支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起始点水平的胸骨后不够平坦,可把钢板支撑点调整(向内或向外)到胸骨后平坦的位置，确保钢板稳定。在大龄儿童两侧钢板可套入固定器并将固定器用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小龄儿童胸壁薄,避免影响外观和活动，右侧钢板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止钢板上下移位，左侧钢板也缝合固定在肋骨骨膜上，以保证手术后不移位。对于大年龄病人、严重的畸形和从事体育活动的病人可在胸骨右侧肋骨与钢板交界处在胸腔镜的指导下用不吸收线环绕固定（第三点固定），可有效防止钢板移位。对于年龄大（>16岁）、漏斗胸严重、胸骨外翻的病人需放置两根钢板，以免复发。

22 4．胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。
　　5．获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。

23 Nuss治疗漏斗胸优点： 1、 伤口小而且不需要游离胸大肌，胸骨和肋骨都不需要切断，创伤小因此恢复起来也很快（术后3天可下床活动）。。 　　2、这种新方法外观很美观：有整形美容的意义。 　　3、 新方法操作时间短，一般在30－40分钟左右就可以结束，而传统方法一般都需要3个小时甚至更长时间。

24 传统手术需要在患者的前胸做一个纵形或横行的切口（10厘米左右），完全暴露开两侧的胸肌，再分别切断两侧的肋软骨及胸骨的上段，再用钢针从胸骨后面插过去作支撑。切口大,创伤大,出血多，恢复慢（需卧床1～2周）;术中易损伤胸膜、肺及心包。术后并发气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张、伤口感染、钢针断裂、移位甚至心包及心脏损伤等；术后护理复杂、复发率较高并且在胸前留一长达１０多公分的永久性疤痕，影响美观。