PCI规范和指南 北京大学第一医院 霍 勇.

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1 PCI规范和指南 北京大学第一医院 霍 勇

2 发展快（每年20-30%增加） 地区发展不平衡 整体水平低 发展潜力巨大
中国冠心病介入治疗的共识 发展快（每年20-30%增加） 地区发展不平衡 整体水平低 发展潜力巨大

3 三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架

4 三项制度：认证制度 培训制度 质控制度 三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架

5 一、认证制度 全国心血管介入资质认证 卫生部—制定标准 省市自治区——具体实施 人员认证 机构认证 迄今已有21个省市自治区完成了认证工作
2009年 10月31日前全国完成

6 二、培训制度 卫生部心血管介入诊疗培训基地
二、培训制度 卫生部心血管介入诊疗培训基地 各省申报 初评 实地考查 终评

7 国家质控中心 省市自治区质控中心 （全国已成立省级以上质控中心39个单位） 已建成全国质控网络
三、质控制度 质量控制和指标监控 国家质控中心 省市自治区质控中心 （全国已成立省级以上质控中心39个单位） 已建成全国质控网络

8 国家心血管介入病例注册系统 开始于2009年7月1日，卫生部网站 世界上第一个国家全面实时注册 注册资料的使用和安全性，及其功能
（1）医院考核指标 （2）人员和医院认证依据 （3）医疗事故处理 （4）用于科研方面

9 1，行政管理 政策法规： 强制性 2，协会学会 指南共识： 非强制性 3，医疗机构和职业者： 自我规范，继续教育 非强制性
规范化的三个层面 1，行政管理 政策法规： 强制性 2，协会学会 指南共识： 非强制性 3，医疗机构和职业者： 自我规范，继续教育 非强制性

10 冠心病介入治疗有关指南 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南
2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 update 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南

11 冠心病药物治疗与血运重建 急性冠脉综合征（ACS） 稳定型冠心病 （SCAD） 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） ST段抬高MI
（STEMI） 药物治疗 PCI / CABG

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13 表1 慢性稳定性冠心病PCI推荐指征 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 有较大范围心肌缺血的客观证据 Ⅰ A ACME，ACIP 自体冠状动脉的原发病变常规置入支架 BENESTENT， STRESS 静脉旁路血管的原发病变常规置入支架 SAVED， VENESTENT 慢性完全闭塞病变 Ⅱa C 外科手术高风险患者 B AWESOME 多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI BARI， ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等 多支病变合并糖尿病 Ⅱb 经选择的无保护左主干病变 SYNTAX，MAIN-COMPARE

14 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） 早期侵入策略 早期保守策略
早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG)

15 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？ Conservative Invasive VANQWISH
ISAR- COOL RITA-3 VANQWISH MATE VINO TIMI IIIB TRUCS TACTICS- TIMI 18 FRISC II Conservative Invasive

16 表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 对极高危患者行紧急PCI（2h内） Ⅱa B ISAR-COOL，BARI 对中、高危患者行早期PCI（72h内） Ⅰ A FRISC Ⅱ， TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3 对低危患者不推荐常规PCI Ⅲ C 对PCI患者常规支架置入

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18 表3 STEMI患者直接PCI推荐指征 指征 推荐类别 证据水平 证据来源
所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min以内，能由有经验的术者和团队操作者 Ⅰ A PAMI， GUSTOIIb, PRAGUE-1,PRAGUE-2, DANAMI-2 溶栓禁忌证患者 C 发病>3h的患者更趋首选PCI 心原性休克，年龄<75岁，MI发病<36h，休克<18h B SHOCK 有选择的年龄>75岁心原性休克， MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑PCI Ⅱa Dauerman 等 发病12~24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常 患者血液动力学稳定时，不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉 Ⅲ 发病>12h无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCI 常规支架置入 Suryapranata等，PAMISTENT,Ston等

19 STEMI 胸痛症状发作后12h内 有PCI条件的医院 无PCI条件的医院 3h—12h <3h 立即转院 溶栓 失败 成功 24h内能PCI 24h不能行PCI 出院前缺血证据 直接PCI 挽救PCI 溶栓后PCI 因缺血PCI

20 SYNTAX积分的运算法则 SYNTAX积分的应用 1、优势型 0~22分：PCI 22~32分：PCI或CABG >32分：CABG
2、病变数 3、每个病变累及的节段 病变特点 4、完全闭塞 受累节段数 完全闭塞的时间（>3个月） 钝圆残端 桥侧枝 闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段 涉及分支 5、三分叉 病变节段数 6、分叉 类型 远端主支血管和分支之间的夹角<70º 7、主动脉开口病变 严重扭曲 长度>20mm 严重钙化 血栓 弥漫性病变/小血管 SYNTAX积分的应用 0~22分：PCI 22~32分：PCI或CABG >32分：CABG

21 稳定性心绞痛: 强调药物治疗，缺血证据 NSTE-ACS: 强调危险分层，早期介入 STE-AMI: 强调急诊介入治疗

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