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病例讨论 大连医科大学附属第一医院心内科 刘岩 王珂
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一般资料 性别：男 年龄：76岁 住院时间：2010年6月21日～2010年7月19日
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病 史 3年前开始逐渐出现胸闷气短、乏力、腹胀、周身浮肿，于当地医院诊断为“心衰”，经治疗后好转。无发热、无胸痛、无咳嗽、咯血。
病 史 3年前开始逐渐出现胸闷气短、乏力、腹胀、周身浮肿，于当地医院诊断为“心衰”，经治疗后好转。无发热、无胸痛、无咳嗽、咯血。 上述症状反复发作，逐渐加重。 近1个月出现大量腹水、腹胀，伴呕血。
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查 体 T36.1℃，P66次/分，R18次/分，BP90/60mmHg 全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣
查 体 T36.1℃，P66次/分，R18次/分，BP90/60mmHg 全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣 颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音 心界不大，心律齐，心率66次/分，未闻及杂音及额外心音 腹软，全腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。
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化验检查 尿便常规、血糖、血脂、电解质、心肌标志物、肝肾功、肿瘤标记物均无明显异常
血常规：WBC 5.09× 109/L，N 75.01%； RBC 2.9 × 1012/L，HB 75.2g/L； PLT 316 × 109/L BNP为494.2pg/ml 血沉58mm/h，PPD（+）
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腹水常规化验 外观 蛋白定量 总细胞数 淋巴 细胞 间皮 比重 CEA AFP ADA LDH 淡黄色透明 3.75g/dl （6.39）
400 /m3 83% 13% 1.028 1.71 ng/ml 1.73 IU/ml 10 U/L 85 Iu/L （188）
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腹部彩超 胆囊壁增厚、水肿 肝脾胰及双肾未见明显异常 腹腔积液
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心电图
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胸片 双肺纹理增强
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入院诊断 腹水原因待查
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肝硬化？ 老年男性 大量腹水、呕血 外院上腹CT：肝硬化？ 无肝炎病史、无大量饮酒史 生化肝功及胆红素基本正常
胃镜示：胃溃疡，未见食管胃底静脉曲张
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右心衰？ 缩窄性心包炎? 大量腹水 颈静脉怒张 肘正中静脉压增高：17cmH2O，压肝后18.5cmH2O
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心脏超声 心包未见增厚，心包腔内未探及液性暗区。 双房大，室间隔抖动，下腔静脉增宽。
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心脏CT 心包弥漫性增厚伴少许钙化，上下腔静脉近心端扩张，CT表现考虑缩窄性心包炎。
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确定诊断 缩窄性心包炎
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治 疗 2010年7月9日行心包剥脱术 术中见心包广泛增厚、硬化，最厚达8-10mm，在右房中部—右室流出道形成缩窄环（心包脏层）
治 疗 2010年7月9日行心包剥脱术 术中见心包广泛增厚、硬化，最厚达8-10mm，在右房中部—右室流出道形成缩窄环（心包脏层） 剥离切除增厚心包。中心静脉压由术前20-22cmH2O降至术后12cmH2O。
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病理：送检心包组织示炎症改变，并见纤维组织增生透明变性。
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术后患者胸闷气短症状逐渐好转，腹水逐渐消退。
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讨 论 1、缩窄性心包炎诊断线索 老年男性 大量腹水 颈静脉怒张 肘正中静脉压增高 超声：双房大，室间隔抖动 下腔静脉增宽
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讨 论 2、该患缩窄性心包炎的病因及后续治疗 发达国家：原因不明（病毒源性），心脏手术后，结核性，纵隔放疗后 发展中国家：结核是主要原因。
讨 论 2、该患缩窄性心包炎的病因及后续治疗 发达国家：原因不明（病毒源性），心脏手术后，结核性，纵隔放疗后 发展中国家：结核是主要原因。 该患者血沉58mm/h，PPD（+），病因考虑可能结核，故给于异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗。
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谢谢
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