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牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术 extraction of teeth 最基本 最常用 口腔科的基础之一
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适应证 禁止证 相对性 绝对性
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血液病 血友病 第八因子 第三因子 凝血时间 拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常
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血小板减少性紫癜 女性： 贫血、瘀斑点、血小板、出血时间、 血块收缩不佳 拔牙： 内科治疗、BPC正常、减少损伤 、 术后止血药物抗生素
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白血病 幼稚白细胞取代正常白细胞 急性 禁忌 慢性 白细胞正常 无幼稚白细胞
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贫血 Hb>8—9g WBC>4000 RBC>250万 BPC>80—100万 急性贫血 禁忌 出凝血时间正常
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心脏病 术前： 心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片 内科配合
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下列情况为禁忌 心梗 < 6 m 不稳定或近期出现心绞痛 充血性心衰 未控制心律失常 未控制的高血压 心功能3—4 级
三度房室完全性传导阻滞 心胸比例 >70% 风心活动期
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暂时性菌血症 先心、风心、亚急性细菌性心内膜炎 术前、术后三天抗生素
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适当使用镇静剂及ß-阻滞剂 安慰患者 术中无痛 术后注意事项 用抗凝剂患者停用药物2—3天 止血
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高血压 <14/13.3 kpa 标准 >26/15 kpa 禁忌
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糖尿病 之间 术前、术后抗生素3天
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甲亢 HR 震颤 甲状腺肿大 眼球突出 基础代谢率 甲元危象 HR<100次/分 基础代谢率 < 20%
术前、术后 抗生素3天
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肝病 急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害) 肝功能正常 出凝血时间正常 术前保肝药 Vit K
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肾脏病 肾衰或急性禁忌 足够剂量的抗生素
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肺病 TB 侵润急性肺炎 开放性TB禁忌
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妊娠 前后3 m 禁忌 孕中期 保胎 黄体酮
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月经期 代偿性出血 禁忌
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急性期炎症 部位 范围 全身情况 手术难易
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恶性肿瘤 原 则: 与肿瘤邻近牙不拔 手术中一齐切除 放疗< 6m 禁忌 术前、后抗生素3天
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拔牙前准备 解释工作 安慰 术前检查 核对姓名、年龄 询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙？ 为什么拔？拔几个牙？
解释工作 安慰 术前检查 核对姓名、年龄 询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙？ 为什么拔？拔几个牙？ 有无局麻药过敏史 术前告知书、签字
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病员体位 上颌牙：地平面45 ° 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、后方
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手术区准备 漱口：1 : 5000高锰酸钾 消毒：1%碘酊
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拔牙器械 牙钳 牙挺 牙龈分离器 刮匙 骨膜分离器 骨凿等
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牙钳(dental forceps) 钳喙(beaks) 关节(joint) 钳柄(hand—bar)
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常用牙钳 上颌 前牙钳 万用钳 磨牙钳 上8牙钳 牛角钳 根钳 “S”形
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下颌 前牙钳 万用钳 磨牙钳 下8牙钳 牛角钳 根钳 “L”形
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牙挺：elevators exolevors 刃(blade) 柄(hande—bar) 杆(rod)
常用牙挺：直弯挺 根尖挺 三角挺 巴氏挺
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牙挺应用的力学原理 杠杆原理 轮轴原理 契原理
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麻醉选择
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牙拔除术的基本方法和步骤 一、分离牙龈： 牙龈撕裂，要有支点
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二、安放牙钳 选择器械 握持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率
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三、牙挺使用 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制
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四、拔除病牙 脱位方式： 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外
摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用
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牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式 注意对邻牙及对合牙保护
多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上
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牙脱位后 (1)声音 (2)平整 光亮 (3)X线片 断根的诊断： 检查牙根是否完整
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五、拔牙创处理 刮爬牙槽窝 牙槽窝复位 去除过高的纵隔 、骨脊
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有牙根撕裂 缝合 有出血倾向 放置止血剂 放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧 可观察15～30min
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六、拔牙后注意事项 纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸
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24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊
1～2d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素 病假
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乳牙拔除术 表麻 保护恒牙 断根不取
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各类牙拔除方法 上颌前牙
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各类牙拔除方法 上颌尖牙
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各类牙拔除方法 上颌双尖牙
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各类牙拔除方法 上颌第一磨牙
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各类牙拔除方法 上颌第二磨牙
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各类牙拔除方法 下颌前牙
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各类牙拔除方法 下颌尖牙
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各类牙拔除方法 下颌双尖牙
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各类牙拔除方法 下颌第一磨牙
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各类牙拔除方法 下颌第二磨牙
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牙根拔除术 Extraction of roots
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牙根拔除的指征 原则：断根应取出 <3mm无炎症可不取
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牙根拔除的方法 取根前 安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 合适器械
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根钳取根法 断根：在牙颈部以上, 高于牙槽窝 高位断根
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牙挺取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根>根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根<根长1/2 根尖挺，从高侧开始
断根>根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根<根长1/2 根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间
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多根牙牙根拔除 适用于一根取出其余牙根 用丁字挺或三角挺取出 常用于下颌67、上颌6
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分根取根法 适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用
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注意点 视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管
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翻瓣去骨取根法 该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟
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翻瓣：从二切口相交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出 缝合
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进入上颌窦的牙根拔除术 其过程与翻瓣去骨取根法相似 注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查
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4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行 5.取根后封闭瘘口 6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作
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Extraction of impacted tooth
阻生牙拔除术 Extraction of impacted tooth 定义：邻牙、骨、软组织障碍 萌出困难 原因：间隙不足；牙胚位置异常 好发部位上下8，上颌3，下颌5
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下颌阻生第三磨牙拔除术 适应证 临床分类 根据下颌7与下颌升支的距离 根据与下颌7的牙体长轴 根据牙的萌出程度分为高、中、低位
根据下颌牙弧度曲线
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术前检查 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线
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阻力分析 软组织阻力：多见1类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见3类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见2类高中位近中阻生
根部阻力：除垂直以外的其它阻生
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手术步骤 切口 设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口 翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处 去骨 目的；方法
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劈 牙 目的 优点 方向：纵劈、斜劈、横劈 方法：凿子放置的部位 劈牙成功的关键
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挺 牙 检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理
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各类阻生牙的拔除 垂直阻生：挺牙 近中阻生：劈牙 挺牙 水平阻生：去骨 劈牙 挺牙
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上颌阻生第三磨牙拔除术 分 类 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位
分 类 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位 与上颌窦的关系： 与窦接近； 不与窦接近
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拔牙适应证，与下颌相同 拔除方法与下颌不同点 视野差；难以直视；操作不便 上颌结节区骨质疏松；去骨方便 上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力
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上颌阻生尖牙及多生牙拔除术 拔牙步骤 定位：X线片
切口：唇侧高位 弧形切口 唇侧低位 梯形切口 单腭侧 沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧 沿上颌5-5龈缘切开
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翻 瓣 沿切口将粘骨膜瓣翻起 去骨及挺出 瓣复位缝合 注意点：在乳恒牙交替期将正常 牙胚当成多生牙拔除 术中避免损伤牙根
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拔牙创的愈合 血凝块形成 拔牙后15min作用 血块机化 拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成
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骨组织修复 1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型 上皮覆盖拔牙创 拔牙后3～4d；约1w～1m完成
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牙拔除术的并发症 术中并发症的防治 1.牙折断 原因：操作不当；解剖不熟悉 防治
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2.牙槽骨骨折 常见于上颌3，下颌8 原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片
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3.邻牙或对合牙损伤 原因： 牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治： 正确的操作方法 松动牙固定
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4.软组织损伤 牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低 原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护 防治：正确操作；缝合
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5.下颌骨骨折 以下颌8常见 原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定
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6.TMJ脱位 原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作；复位
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7.牙或牙根进入上颌窦 原因：解剖原因；窦过大；位置低 牙根位于上颌窦内 操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上 防治：及时取出 上颌窦封闭
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8.拔牙创于上颌窦相通 口腔与上颌窦相通的临床表现 从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片
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原因：常为解剖学原因 处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气 鼻腔内滴呋麻 伤口大时可直接封闭 即刻义齿覆盖
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9.下牙槽N损伤 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物
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10.牙或者牙根进入邻近间隙 以下颌8常见 翼颌间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根
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11.舌N损伤 亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成
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12.拔错牙
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术后并发症 1.拔牙后出血 定义 原因：局部性；全身性 全身性血液系统疾病，术前严格检查
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局部性：最常见 残留肉芽或异物 软组织损伤 血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血 偶见血管瘤
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处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合
处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药
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2.拔牙后疼痛 干槽症 过高、过尖的牙槽骨
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拔牙后感染 急性感染 一般较少见 炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉刮爬
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干槽症 较常见（20%～30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低 病理过程
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临床表现 腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后3～4d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味
骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热
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治 疗 原则：止痛，清创消除感染，隔离 清创彻底 填塞碘仿纱条丁香油约7～10d 预防：减少损伤，缩小创面
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皮下气肿 罕 见
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第二节 植牙术 Grafting of tooth 再植(relantation) 移植(transplantation)
第二节 植牙术 Grafting of tooth 再植(relantation) 移植(transplantation) 种植(implantation)
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牙再植术 定义 适应证 外伤脱位牙 牙髓病、根尖病治疗需要 扭转牙 误拔的健康牙
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方法和步骤 拔 牙 牙处理 污染牙 NS冲洗 浸泡 根管治疗视情况而定 受植区处理 清理牙槽窝、软组织及骨组织处理
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植 牙 按一定方向植入 正中咬合 牙复位 牙离体时间<20s
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固定与调合 钢丝结扎 牙弓夹板固定 自凝塑料加固 固定4～6w 除咬合创伤
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术后处理 饮食：流质；半流质；普食 抗感染：全身；局部 复查：1次/1w 固定 创伤 炎症
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再植牙愈合方法 牙周膜愈合（一期愈合） 即断裂的牙周膜再愈合，X片可见牙周膜外形恢复，要求离体时间短，牙周膜保护好。
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骨性愈合（骨性粘连） 离体时间较长，牙周膜较严重损伤，牙根吸收 肉芽组织长入 钙化 牙根牙槽骨融合成一体。
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纤维性愈合 愈合方式与骨性粘连基本相似， 不发生骨化，牙根吸收后被纤维 组织所替代
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自体牙移植术 autotransplantation of tooth 适应证
18岁以内，完全埋伏或即将萌出，牙根形成在1/2～2/3的8，移植于7或6。
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受植区准备 方法与步骤 拔出移植牙原则：不损伤移植牙 移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝
移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝 移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影 响根的发育固定 钢丝结扎或夹板固定4周
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Homotransplantation of tooth
异体牙移植术 Homotransplantation of tooth 一般采用同种异体移植，间接移植法 即将拔除的健康牙经过冷藏后再进行移植，一般置于0.25%氯霉素溶液中，放入-30°～-40°低温冰箱内保存，期限为1年。供牙离体后即刻行根管治疗，半小时内入库。
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异体牙移植存在排异反应，但其抗原性较弱，仅次于软骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主张常规切除牙髓行根充，不保留牙周膜，<-30°冷藏可降低抗原性。
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第三节 牙槽外科手术
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牙槽骨修整术 alveoloplasty 适应证 骨尖骨嵴唇颊侧多见下8亦可见 倒凹多见与上颌结节 上颌牙槽前突
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手术时间：拔牙后1m 手术步骤 麻醉 切口：弧形，L形，梯形
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注意点 弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶 L形、梯形切口蒂在唇颊沟处，附加切口斜向外侧 牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧
切口长度应>骨尖0.5cm以上 切透骨膜
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翻 瓣 骨膜分离器 附加切口 勿超过唇颊沟
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去 骨 咬骨钳去除骨尖 钳的侧面，非尖端 骨锉挫平 大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿 去骨，骨凿斜面 紧贴骨面，逐层去骨
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注 意 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 颌结节修整时应注意二侧对称性并避免与上颌窦相通
注 意 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 颌结节修整时应注意二侧对称性并避免与上颌窦相通 骨挫修平骨面：方向由后向前，要有支点。 缝合：间断缝合
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术后处理 酌情应用抗生素和镇痛药 注意口腔卫生，含漱口剂 7天拆线
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上颌结节肥大修整术 原则： 上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。 若两侧均有倒凹，修整明显的一侧。
上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生，应同时切除。
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骨隆突修整术 Excision of torus 好发部位 适应证 下颌 45 舌侧——下颌隆突 硬腭正中——腭隆突
多无自觉症状，一般无需处理 义齿修复需要
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手术方法 下颌：舌侧作弧形切口、翻瓣、去除隆突 上颌：作双梯形切口
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系带修整术 系 带 粘膜皱襞 组成 唇舌运动 哺乳、咀嚼、发育 等功能障碍
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Surgical correction of lingual frenum
舌系带修整术 Surgical correction of lingual frenum 适应证 先天性舌系带过短 影响义齿就位和固位者
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临床表现 发音不清，特别是卷舌音和舌腭音 伸舌困难，呈双舌尖或称W形 卷舌困难
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手术年龄：1～2岁为宜 手术原则：横形切断 纵形缝合 麻醉：局部浸润（0.5～1ml） 方法：血管钳夹住系带上方并提起，用剪刀将 拉紧的系带从前向后剪开，剪开线与口 底平行，然后行纵行缝合。
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Surgical correction of labial frenum
唇系带修整术 Surgical correction of labial frenum 适应证 先天性唇系带过短影响切牙正常排列，正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处 由于牙槽吸收使系带相对附丽过低（高），唇活动时影响托牙固位。
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手术方法 唇系带切除术 “Z”成形术
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Labial-buccal sulcus extension
唇颊沟加深术 Labial-buccal sulcus extension 适应证 牙槽骨吸收致唇颊沟变浅 下颌骨切除植骨修复后
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过浅原因 牙周炎所致牙槽骨吸收； 拔牙后长时间未装牙； 炎症、创伤引起（骨髓炎、牙槽骨创伤等） 医源性：牙槽骨修整术去骨过多等
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手术方法 粘膜下前庭沟成形术 主要用于上颌，适用于粘膜健康无疤痕， 并有足够量粘膜供 延伸
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邻近粘膜瓣转移术 主要用于下颌 蒂在牙槽部 作弧形切口与牙弓弧度一致 蒂在唇颊沟 注意： 要保护好骨膜完整性 伤口愈合后立即行修复
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游离皮片或粘膜瓣移植术 适用于炎症创伤所致局部疤痕形成缺少正常粘膜。先作疤痕切除，游离皮片移植（中厚皮片）印膜胶固定7-10天。
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Ridge augmentation procedure
牙槽嵴增高术 Ridge augmentation procedure 适应证： 牙槽骨高度萎缩 唇颊沟加深无效者
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手术方法 自体骨植入术：肋骨，髂骨 金属体植入术 生物材料植入术
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Closure of the oroantral fistula
口腔上颌窦瘘修补术 Closure of the oroantral fistula 摄华特氏位片，了解上颌窦炎，有无异物 术前3天冲洗上颌窦，用NS、氯霉素冲洗 至无脓性分泌物 病员全身情况较佳
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适应证 即刻 拔除术中发生口腔上颌窦相通 延期 陈旧性小穿孔，观察数月未自愈
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手术方法 颊侧滑行瓣： 适合于大部分口腔上颌窦瘘修补。
颊侧滑行瓣： 适合于大部分口腔上颌窦瘘修补。 腭侧旋转瓣： 适用于瘘口大，偏腭侧或用其它方法封闭 瘘口失败者。该瓣血供好（腭降A分支），抗感 染能力强， 瓣厚， 但移动度小， 设计中要充分 考虑。
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手术成功的关键 彻底清除病灶 组织瓣无张力 创面新鲜，有足够的接触面 严密缝合 预防继发感染
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对陈旧性上颌窦瘘修补或多次 手术失败者，可用颊侧滑行瓣及腭 侧旋转瓣双重修复。
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