心电图诊断 河南中医学院第一临床医学院 诊断学科.

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1 心电图诊断 河南中医学院第一临床医学院 诊断学科

2 第一节 心电图基本知识

3 本节主要内容 一、心电产生原理 二、心电图导联 三、心电图与心电向量的关系

4 基本概念 心脏由心房、心室组成，功能是“泵血”。 房室呈顺序收缩与舒张，这种机械性活动取决于心电活动。电兴奋是机械性活动的始动因素。
心房和心室的电激动可以经人体组织传导到体表。

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6 基本概念 心电图(ECG)是利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期电活动变化的曲线图形。
心电图反映心肌的自律性、兴奋性和传导性，与其收缩性无关。

7 典型心电图的波、段与间期

8 一、心电产生原理 静息电位与动作电位 心肌细胞的除极与复极——电偶学说 心电综合向量——多个心肌细胞的除极与复极 容积导电与体表心电位强度

9 静息电位与动作电位 心肌细胞能产生电活动。 静息电位与动作电位反映的是细胞膜内、外的电位差，即跨膜电位变化，是心肌细胞内、外离子活动的表现。
除极 复极

10 心肌细胞的动作电位与心电图

11 心肌细胞的动作电位与心电图 单个心肌细胞的电位变化曲线，是用细胞内记录法得到的。
心电图的记录方法属于细胞外甚至体外记录法，反映的是心动周期的每一瞬间整个心脏许多心肌细胞电活动的综合效应。

12 心电图是什么？ 单个心肌细胞 很多个心肌细胞 整个心脏的电活动 心电图是在体表对整个心脏的电活动的描记。

13 单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化----细胞膜外任意两点间电位变化
动作电位 静息电位 电偶：两个电量相等、符号相反、相距很近的电荷所组成的一个总体 。

14 除极和复极的过程，实际上是一系列电偶沿着细胞膜移动的结果。
除极进行， 正电位在前， 负电位在后。 探查电极 对着正电位， 描得正向波。 － ＋ 除极方向

15 除极和复极的过程，实际上是一系列电偶沿着细胞膜移动的结果。
复极进行， 负电位在前， 正电位在后。 探查电极 对着负电位， 描得负向波。 ＋ － 复极方向

16 心电图波形形成的基本法则 探查电极对着正电位，描得正向波。 探查电极对着负电位，描得负向波。

17 心电综合向量——多个心肌细胞的除极与复极
心肌细胞除极与复极过程中的电位变化是有大小、又有方向的量，称心电向量。 心电综合向量是每一瞬间参与电活动的所有心肌细胞的电动力的合力。 每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。 综合向量的形成原则

18 心电综合向量的形成—以心室除极为例

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22 心电图是什么？是在体表对整个心脏电活动的描记。
单个心肌细胞 很多个心肌细胞 整个心脏的电活动 心电向量 心电综合向量 心电综合向量环 空间心电向量环

23 心脏电位的传导 —— 符合容积导电的原理 人体的导电方式符合容积导电的原理。 容积导电公式 V = E · cosθ/r·r
根据容积导电的原理，

24 二、心电图导联(lead) 导联与导联轴 常规12导联 附加导联 导联线及连接

25 导联与导联轴 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。
导联的正、负极之间假想的连线称为导联轴。

26 常规12导联体系 1.标准导联(双极肢导联):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 2.加压单极肢导联:aVR、aVL、aVF
在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)，称为常规12导联体系。 　 1.标准导联(双极肢导联):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 　 2.加压单极肢导联:aVR、aVL、aVF 　 3.胸导联:V1、V2、V3、V4、V5、V6

27 双极肢体导联 电路连接方式

28 加压单极肢体导联 电路连接方式

29 肢体导联——反映心脏额面电位

30 肢体导联——反映心脏额面电位

31 胸前导联 电路连接方式 导联 位置 胸骨右缘4肋间隙 胸骨左缘4肋间隙 V2与V4的中点 左锁骨中线与5肋间隙交点 V4水平与腋前线交点
胸前导联 电路连接方式 导联 位置 V1 胸骨右缘4肋间隙 V2 胸骨左缘4肋间隙 V3 V2与V4的中点 V4 左锁骨中线与5肋间隙交点 V5 V4水平与腋前线交点 V6 V4水平与腋中线交点

32 胸导联——反映心脏水平面电位

33 常规12导联体系 肢体导联系统——反映心脏额状面电位 双极肢体导联：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF
胸导联系统——反映心脏水平面电位 胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6

34 附加导联 V7、V8、V9 导联：探查电极分别移至左腋后线、 左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平处。 ——适用于左室肥大、后壁心肌梗死等。
右胸导联(V3R-V6R) ：探查电极置于右胸壁，相当于V3- V6 相对应的部位。 ——适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等。

35 导联电极的连接 绿色——左下肢 黑色——右下肢 胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6) ——分别为：红、黄、绿、棕、黑、紫
红色——右上肢 黄色——左上肢 绿色——左下肢 黑色——右下肢 胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6) ——分别为：红、黄、绿、棕、黑、紫

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37 三、心电图与心电向量的关系 心电图是空间心电向量环两次投影的结果。 肢体导联心电图是额面向量环在各肢体导联轴上的投影。
胸导联心电图是横面向量环在各胸导联轴上的投影。 向量环投影在导联轴的正侧段描得正向波，投影在负侧段描得负向波。 心电图波幅的高低取决于投影量的大小。

38 心电图是空间心电向量环两次投影的结果

39 心电图是心电向量环投影的结果

40 第二节 正常心电图及测量

41 本节主要内容： 一、心电图测量 （一）各波段时间测量与心率的计算 （二）各波段振幅的测量 （三）平均心电轴的测定
二、正常心电图的波形特点与数值范围

42 各波段时间的测量 心电图是电压随时间变化的曲线 纸速：通常为25mm/s 横坐标——时间：1小格=1mm=0.04秒
测量应从波形起点内缘到终点内缘

43 心率的计算 测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10
每分种的心率 == 60/P-P或R-R间期平均值（一般测量5个或5个以上P-P或R-R间期）

44 各波段振幅的测量 心电图是电压随时间变化的曲线 纵坐标——电压：标准电压 1mm = 0.1mV 向上的波的电压从基线的上缘量至顶点；
向下的波的电压从基线的下缘量至底端。 基线一般为T-P段

45 常规心电图的波形和测量示意图 J 点

46 心电轴的测定 概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合,代表总时间内的平均电力方向。又称平均心电轴。一般用额面QRS电轴。 测定方法： 目测法
振幅法 查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压的代数和，查心电轴表。

47 心电轴目测法

48 心电轴测定的临床意义 不确定电轴

49 心电轴测定的临床意义 心脏解剖位置不同，电轴不同： 横位心电轴可左偏，＜-30°(肥胖、妊娠等)。
垂位心电轴可右偏，＜+120° (瘦长型)。 左右心室的重量对比改变，电轴变化： 左室肥大，电轴左偏 右室肥大，电轴右偏 婴幼儿右室比例大，电轴右偏

50 心电轴测定的临床意义 心室内除极顺序异常，电轴改变： 激动起源于心室 室内传导阻滞 室性心动过速 心室起搏心律 左前分支阻滞，电轴左偏
左后分支阻滞，电轴右偏

51 正常心电图的波形特点与数值范围 心电图波形组成： P波 P-R间期 QRS波群 J点 ST段和T波 QT间期 U波

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53 窦房结 心房收缩 心房肌 除极 : P波 复极: Ta 波 (常被QRS波掩盖) 结间束 房室结和房室束 左右束支、普肯耶纤维网
结间束 房室结和房室束 左右束支、普肯耶纤维网 复极: ST - T 除极:QRS波群 心室肌 心室收缩 窦房结

54 P波 方向：窦性P波 Ⅰ、Ⅱ、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相
时间：≤0.11秒，双峰间距＜0.04s。 振幅：＜0.25mV（肢导联） 　＜0.2mV（胸导联）

55 P波的形成 aVL aVR － ＋ Ⅰ Ⅲ Ⅱ aVF

56 P-R间期 代表房室传导时间 正常值0.12 ～ 0.20秒（心率60-100次/分钟） 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长
正常值0.12 ～ 0.20秒（心率60-100次/分钟） 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短

57 QRS波群 1 命名

58 QRS波群 2 形成

59 QRS波群 2 形成

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61 QRS波群 ３ 波形：根据主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4-V6 导联主波:向上 aVR、V1导联主波：向下
V1至V6：R波逐渐变大，S波逐渐变小 V1、V2 rS,R/S＜1; V5、V6 以R为主,R/S＞1; V3、V4 RS,R/S≈1 V1、V2 导联不应有Q(q)波(可呈QS型) aVR、Ⅲ、aVL导联可有Q波或q波 Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6 导联不应有Q波(可有q波)

62 QRS波群 3 电压：QRS电压和：至少1个肢导联≥0.5mV， 至少1个胸导联≥0.8mV
Rv5＜2.5mv；Rv1＜1.0mV； RaVR＜0.5mV 时间： QRS波群时间：0.06 ～ 0.10秒 　R峰时间（室壁激动时间，VAT）： VATV1＜0.03s； VATV5 ＜0.05s Q波 Q波时间小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波 （aVR除外）

63 正常心电图胸前导联QRS波群特点

64 心脏钟向转位

65 S-T段 S-T段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围： 任何导联ST段下移均 ≤0.05mV
所有肢导联及V4 - V6 导联ST抬高 ≤0.1mV V1-V2 导联ST段抬高 ≤0.3mV V3 导联ST段抬高 ≤0.5mV

66 T波 形态：两支不对称，前支长，后支短 方向：与QRS波群主波方向一致 振幅：在以R波为主的导联，T波电压不应低
I、II、V3 - V6 导联直立，aVR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：在以R波为主的导联，T波电压不应低 于同一导联R波的1/10

67 Q-T间期 代表心室除极、复极的时间总和 正常范围：约 秒 校正Q-T间期（QTc）

68 U波 心室除极后电位，心室后继电位，机理不清 正常人可无U波 如有应较低小，一般 V3-V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波
明显增高，见于血钾过低

69 正常心电图

70 小儿心电图的特点 心率较快 P波时限较短（儿童＜0.09s） QRS呈右室优势 T波变异较大

71 老年人心电图的特点 异常心电图较多 常见的异常心电图 心律失常 ST-T改变 心室肥大

72 第三节 常见异常心电图

73 本节主要内容 一、房室肥大 二、心肌梗死与心肌缺血 三、心律失常 四、电解质紊乱与药物影响

74 心房肥大—— 左心房肥大

75 心房肥大—— 左心房肥大 2.V1导联上，Ptf≤-0.04mm·s，即P波终末部的负向波变深。 ——“二尖瓣型P波”
1.P波增宽，＞0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL较明显； 2.V1导联上，Ptf≤-0.04mm·s，即P波终末部的负向波变深。 ——“二尖瓣型P波”

76 心房肥大—— 左心房肥大

77 心房肥大—— 右心房肥大

78 心房肥大—— 右心房肥大 1.P波高尖，电压≥0.25mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最突出；
2.V1导联上，P波前部高尖，IPI＞0.03mm·s。 ——“肺型P波”

79 心房肥大—— 右心房肥大

80 心房肥大—— 双侧心房肥大

81 心 室 肥 大

82 心室肥大—— 左心室肥大 2.心电轴左偏：多数不超过－30°。
1.左室高电压表现：RV5＞2.5mV或RV5＋Sv1＞3.5mV(女性)- 4.0mV(男性)；RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV或RⅠ＋SⅢ＞2.5mV；RaVF＞2.0mV。 　 2.心电轴左偏：多数不超过－30°。 　 3.QRS波群时间延长：达 s，左室室壁激动时间(VATV5)＞0.05s。 4.V5等以R波为主的导联中,S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。

83 心室肥大—— 左心室肥大

84 心室肥大——右心室肥大 1.QRS波群形态与电压的改变：Rv1＞1.0mV，Rv1＋Sv5＞1.2mV，RaVR＞0.5mV；V1的R/S＞1，V5的R/S＜1，aVR的R/Q＞1或R/S＞1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR′、R或qR型。 　 2.心电轴右偏，尤其是＞＋110°者。 　 3.VATV1＞0.03s，但QRS波群时间并不延长。 4.V1或V3R等右胸导联S-T段下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。

85 心室肥大—— 右心室肥大

86 心室肥大—— 右心室肥大

87 心肌梗死与心肌缺血 心肌梗死 - 基本图形 - 演变与分期 - 定位诊断 心肌缺血 心绞痛 - 慢性冠状动脉供血不足

88 心肌梗死 （一）基本图形 缺血型T波改变 巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现 冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波） —— “箭头”状

89 心肌梗死 （一）基本图形 2. 损伤型S-T段移位 S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。 ——“红旗飘飘”

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91 心肌梗死 （一）基本图形 3. 坏死型Q波改变 Q波异常增宽加深（宽度≥0.04s,深度≥1/4R) ,R波振幅降低甚至消失而呈QS型。
心肌梗死 （一）基本图形 3. 坏死型Q波改变 Q波异常增宽加深（宽度≥0.04s,深度≥1/4R) ,R波振幅降低甚至消失而呈QS型。 以上图形出现在面对梗死区的导联上。

92 心肌梗死 （一）基本图形

93 心肌梗死 （二）图形演变与分期 早期(超急性期) 梗死后数分钟或数小时内 T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。
心肌梗死 （二）图形演变与分期 早期(超急性期)　梗死后数分钟或数小时内 T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。 急性期　梗死后数小时或数日，可持续数周 S-T段抬高呈弓背型，T波倒置并加深,出现异常Q波 近期(亚急性期)　梗死后数周至数月 S-T段恢复，坏死型Q波存在。倒置T波加深、变浅。 陈旧期(愈合期)　梗死3～6个月之后或更久 T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q波。

94 心肌梗死 （三）定位诊断 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁（少见） 左室后壁（多见）
心肌梗死 （三）定位诊断 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁（少见） 左室后壁（多见） 左室下壁（多见）

95 心肌梗死 （三）定位诊断 常见的梗死部位及其相应导联： 前间壁：V1、V2 (V3) 前壁：V3、V4、V5 下壁(膈面)：Ⅱ、Ⅲ、aVF
心肌梗死 （三）定位诊断 常见的梗死部位及其相应导联： 前间壁：V1、V2 (V3) 前壁：V3、V4、V5 下壁(膈面)：Ⅱ、Ⅲ、aVF 侧壁：Ⅰ、aVL、V5（V6） 正后壁：V7、V8、V9 (V1、V2出现高R波)。 　以上各部位均是针对左心室而言。 出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。

96 心肌梗死 （四）鉴别 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗塞 无Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞
心肌梗死 （四）鉴别 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗塞 无Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联

97 心肌梗死

98 心肌梗死

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