病例讨论 大连大学附属中山医院 王筱梅.

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1 病例讨论 大连大学附属中山医院 王筱梅

2 病例特点 连厚家　　男 ７０岁 住院日期：２００８.１０.７―１６　病历号１０８０８３６１ 主诉：头晕头痛一年，加重一个月，阵发性呼吸困难一周。

3 病情介绍 头晕头痛一年，反复测血压升高，最高２００／１００mmHg,间断口服药物降压.
一个月前头晕加重，住普兰店医院，脑ＣＴ诊断:脑血栓？给予依那普利降压，静点银杏叶制剂病状好转. 一周前无诱因,出现阵发性呼吸困难，持续数分钟-24小时，在当地医院给予利尿等对症治疗，症状无改善入我院。

4 既往史：吸烟２０支／日×４０年，已戒烟２年，银屑病史，近3个月服中药汤剂及决明子茶饮治疗。
入院查体：ＢＰ：140/90mmHg，神清，精神不振，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心律整，心率８０次／分，心音略低钝，未闻及病理性杂音。肝未触及，腹无压痛，反跳痛。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

5 检查结果 外院脑CT 脑软化灶

6 院外胸片 肺纹理稍重

7 ： 入院时心电图：HR79bpm,频发室早

8 HOLTER：心搏总数86228／23h25min，平均63bpm，
最小心率44bpm，最大97bpm，频发室早788／日， 无ST-T改变，自述心前区不适,呼吸困难时,心电图无改变．

9 心彩超： 左房轻大：32mm LVEF:56％， PAPr:28mmHg
检查结果 心彩超： 左房轻大：32mm LVEF:56％， PAPr:28mmHg

10 肺ＣＴ： 左肺上叶条片高密度影。 见胸内甲状腺增大， 左叶大5cm,压迫气管 心脏外型不大.心包不厚。无胸腔积液
检查结果 肺ＣＴ： 左肺上叶条片高密度影。 见胸内甲状腺增大， 左叶大5cm,压迫气管 心脏外型不大.心包不厚。无胸腔积液

11 肺ＣＴ：诊断左肺陈旧病灶， 胸内甲状腺增大，左叶大压迫气管.

12 肺ＣＴ： 诊断左肺陈旧病灶，

13 检查结果 肺ＣＴ： 诊断左肺陈旧病灶， 见胸内甲状腺增大，左叶大压迫气管.

14 检查结果 肺ＣＴ：左肺上叶条片状高密度影， 诊断左肺炎性改变， 见胸内甲状腺增大，左叶大压迫气管.

15 辅助检查： 血气分析正常：PH:7.47, PCO2:42.5mmHg, PO2:80mmHg BE:5.7mmol/L（除外急性肺栓塞）
心梗三项正常：肌红蛋白,肌钙蛋白,CKMB,（除外急性心肌梗死） 肝功略高：AST:46U/(40)L,　ALT:80(40)U/L　ALP:136(126),其余正常; （考虑与应用治疗牛皮癣中药相关，治疗牛皮癣中药多有肝损害，与决明子无关：清肝，降压，明目，通便） K:5.3mmol/L,Na,CL：正常， ESR:24mm/h 甲功：正常

16 确定诊断： 高血压病　 心律失常 频发室性早搏 治疗：依那普利10mg qd po.　 倍他乐克12.5mg qd po.　 美西律150mg晚一次口服. 室早明显减少，心悸减轻，呼吸困难减轻． （从检查及观察临床症状，除外：急性肺栓塞，心肌梗死，心绞痛，慢性阻塞性肺病，其呼吸困难倾向与胸骨后甲状腺，压迫气管相关）

17 病情变化 入院第三天，4：30pm,外科会诊，甲状腺查体后3分钟，突发恶心、腹部不适，继之明显呼吸困难、意识不清，上肢抽搐，双眼向右上斜视，面部发绀，短时间恢复。随后第二次发作，给予心前区叩击，心脏按压三次病人清醒，述呼吸困难，恶心，呕吐大量胃内容物300ml，无心悸。 心电监测，心率７０次／分，血压测不清，四肢温暖，意识清。 此时病人自述呼吸困难略减轻，病人忍不住自行排大小便于床上。便为黄色软便。 ×

18 病情变化 心电监护中，见ST段上抬，心电图证实下壁导联ST段抬高,持续５分钟后,恢复正常，心率上升至 bpm，血压仍测不到，无发绀，双肺无干湿性罗音，心律整，腹部无压痛反跳痛肌紧张。给予多巴胺升压治疗。胃复安，安定肌注，快速补液，约40分钟后病人恶心好转，亦无明显的呼吸困难，急请神经科会诊，排除脑血管病及癫痫发作，但血压仍不上升。 1h：急测心脏脂肪酸结合蛋白FABP：正常，电解质：正常，心肌酶；正常，血糖：6.1mmol/L，BUN:15mmol/L(7.1)，Cr:135umol/L(110)，偏高。UA:636umol/L(506)， 凝血指标：正常，肝功：正常， 血常规正常，wbc:7.3,Hb：17.1，RBC:5.27,LY:50.7%(20-47),PLT:238 3h：8pm,排暗红色稀便,呕吐大量胃内容物500ml，便：棕红色稀便，潜血（＋），WBC:23×109，BP:80/40mmHg，HR:110bpm,R:20次/分,转至ICU病房。

19 10/10.16:40 复苏即刻, HR:94bpm, 频发室早,ST段无抬高

20 30min， 17:10 ST段抬高 一过性

21 再做回时 ST不抬

22 20:25,转入ICU前心电图，ST不抬高HR:94bpm

23 病情变化：在ICU病房 病人3次排粉红色粘液稀便，多巴胺：20mg/h（5.5ug/kg.min）持续泵入，BP:90-130/50-90mmHg，HR:74-97bpm，SaO2:70-98%。CVP:7-8mmH2O，考虑低血容量参与，补液，血压仍需多巴胺维持。病人自觉轻度腹痛，脐周轻压痛,无肌紧张,反跳痛。 外科会诊除外急腹症．病人呼吸困难消失，无胸痛.24h补液5000ml，仍需多巴胺维持血压．共50h停用。 （5h）10/10,21:00,心肌酶:正常，D-D二聚体:正常。 （8h）11/10,0:00,化验: CKmB53(25),D-D二聚体0.8（0.3）动脉血乳酸：2.9（ ）mmol/L AST70,LDH631(618),CK860(195), BUN:18.4,Cr:177． 第二天心彩超:心脏结构较入院时无变化，LVEF:64％， 腹彩：肝，胆，脾，胰未见异常，腹主动脉增厚，见强光斑。 腹部增强CT:无肠系膜血栓及肠梗阻征象，血WBC:13×109,N:89％,Hb:12.2　　RBC:3.73,　血气分析：PH:7.4, PCO2:34.1mmHg,　PO2:83.4mmHg，3代头孢静点2天，血象正常停用。 住ICU三天，各项指标正常后，转回病房． 回病房后,病人自觉良好,无腹痛及呼吸困难，观察二天出院．出院时血压：120/80mmHg.未服降压药。 目前病人回家后仍时有呼吸困难，无腹部不适．

24 血常规： WBC Hb RBC LY(20-47) PLT 入院 7.2 17.1 5.23 45% 210
入院 % 1h：10/10,17:45 7.3, 17.1, 5.27, 50.7% 5h22: , 17.6, 5.47, 5.9% 9h11/10,01： 14h6: 36h12/10,6: 60h13/105:

25 肾功： BUN: mmol/L(7.1) Cr:umol/L(110) UA: umol/L(506） 入院 7.0 102 364
入院 1h10/1017:45: 5h22:18: 14h11/10,6:55： 38h12/10,6:26: 62h13/10,6:07: 5d,15/10,5:32:

26 便检查： 01：46：尿， RBC：10－15/Hp, wbc：0－2,潜血（＋+），蛋白： （＋+），插导尿管。
10/10,20.43,排暗红色稀便,呕吐大量胃内容物，便：棕红色稀便，潜血（＋）， RBC未见， wbc：0－1 10/10，22:11:粉红色，黏液便，潜血（＋），RBC未见， wbc：0－1 11/10,01：48：粉红色，黏液便，潜血（＋），RBC0－2， wbc：未见 16/10,04：08：黄褐色，软便，潜血（－），RBC， wbc：未见 01：46：尿， RBC：10－15/Hp, wbc：0－2,潜血（＋+），蛋白： （＋+），插导尿管。

27 血气分析： 入院： PH: PCO2mmHg: PO2mmHg: BEmmol/L: 7.47, 42.5, 80 5.7
7.47, 42.5,　 10/10，22： －5 6：24： －3 12/10,6:

28 肝功： 入院：AST(40) ALT(40):ALP (126) ESR K: 46 80 136 24 5.3
17: 22: 11/10,6：55： 总蛋白：49（63－82），白蛋白26（35) 14:09: 12/10,6:26: 10/10:淀粉酶123（110） 第二天：116 11/10,0:00,AST70,LDH631(618),CK860(195), CKmB53(25),D-D二聚体0.8（0.3）动脉血乳酸：2.9（ ）mmol/L

29 出入液量 入液ml 尿 胃引流 饮水 11/ （少尿） 10 12/ （多尿） 10 13/ 14/

30 床旁胸片 与入院前无变化

31 腹部增强CT

32 腹部增强CT 无肠系膜动脉栓塞 除外主动脉夹层

33 心彩 腹彩

34 出院时心电图：室早，HR:88bpm

35 出院诊断： １．晕厥 ２．休克 ３．消化道出血 ４．急性肾功能不全 ５．高血压病 ６．心律失常－频发室性早搏 ７．胸骨后甲状腺肿物
8. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？

36 讨论 晕厥诊断明确（多种原因导致的短暂意识丧失，可自行恢复。 实质是大脑广泛、暂时性血流灌注不足， 持续数秒至数分钟可完全恢复。）
晕厥诊断明确（多种原因导致的短暂意识丧失，可自行恢复。 实质是大脑广泛、暂时性血流灌注不足， 持续数秒至数分钟可完全恢复。） 晕厥原因？颈动脉窦按压致高敏相关： ----与甲状腺查体刺激颈动脉窦有关。 血管神经性晕厥VVS ？ ---患者可能血管抑制型（老年多见）： 低血压，无心动过缓，停搏。 心源性晕厥： ---无证据。 休克与晕厥的关系? 相关： ---普通晕厥，很少随后休克。 典型的VVS意识丧失小于20秒。很快恢复血压。但该患低血压休克，持续50小时，如何解释？

37 讨论 休克诊断明确，原因？（低血容量，神经性，心源性，感染性，过敏性） 休克使内脏器官产生继发性损害：
考虑血管神经性，有低血容量性参与：大量呕吐800ml。 不支持点：中心静脉压正常，7-8（5－10）mmH2O，无口渴，大量补液后，血压仍需多巴胺维持。 除外：感染性休克，过敏性休克。心源性也不支持。 休克使内脏器官产生继发性损害： 1.肾-急性肾衰竭，经历少尿，多尿期， 2天恢复。 2.胰腺-一过性淀粉酶轻度升高，应急所致，除外急性胰腺炎。 3.血象高－考虑应急性，除外感染性休克 4.消化道出血原因？考虑应急性，估计出血量不大，监测血色素在正常范围。无贫血貌。腹部增强CT可除外肠系膜动脉栓塞所致血便。上消化道可能性大，虽然黑便不确切，无呕血。黏液血便其他原因？在原有肠道疾病基础上，应急诱发下消化道出血，可能有肿瘤，息肉，溃疡等。 CKmB53(25),D-D二聚体0.8（0.3）升高原因？（CKmB在心肌，骨骼肌存在，升高与抽搐时肌肉运动，呕吐及ST抬高的心肌损伤，意识丧失时脑缺氧，应急相关。不考虑心肌梗死。） ST一过性抬高机制？(提示心肌当时有缺血，冠脉有闭塞，但为一过性。)

38 谢谢 ！

39 讨论 血管神经性晕厥：占不明原因的60％。老年人为高发人群。可有诱因(长久站立、恐惧、疼痛)，也可自发。
VVS在超过65岁的老年人中占所有晕厥的49%，老年人的VVS更经常与其他神经介导性晕厥（如颈动脉窦过敏）或体位性低血压相重叠。 典型的VVS常表现为立或坐位突然发生意识丧失，起病前常有短暂的先兆：头晕、面色苍白、恶心、大汗、上腹不适，及时平卧可避免晕厥。 该患有颈动脉窦过敏＋ VVS。先颈动脉窦受压后，出现腹部不适，继而恶心，呕吐，意识丧失。