上消化道出血的评估与护理要点 天津医科大学总医院消化科 马颖丽.

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1 上消化道出血的评估与护理要点 天津医科大学总医院消化科 马颖丽

2 上消化道出血概述 护理评估 抢救配合 内镜治疗 护理要点
1 上消化道出血概述 2 护理评估 3 抢救配合 4 内镜治疗 5 护理要点

3 上消化道出血—概念 是指屈氏韧带以上消化道的出血， 包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管的出血，以及胃空肠吻合术后 的空肠上段病变所致的出血

4 上消化道出血 消化道大出血是消化内科常见急症 死亡率在10-14%左右 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度
大量出血：短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%

5 上消化道出血—病因 非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 出血
张、膨大后破裂出血

6 上消化道出血--临床表现 失血性周围循环衰竭 呕血 黑便 贫血 发热 氮质血症

7 护理评估 出血病因 出血的量、性质、颜色、频度 意识状态、面色、生命体征、肢体温度
周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍 实验室检查结果 患者与家属心理情况

8 失血量的评估 对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。
根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。

9 失血量的临床评估（一） 表现 出血量 粪便隐血试验阳性 ＞5~10ml 黑粪 50~70ml 呕血 250~300ml 出现全身症状
周围循环衰竭 ＞1000ml

10 失血量的临床评估（二） 休克 心率(次/min) 收缩压 (mmHg) 休克指数 失血量(%) 70 140 0.5 100 1.0 30
100 1.0 30 120 80 1.5 30-50 2.0 50-70 休克 休克指数：心率/收缩压

11 出血程度的临床分级 休克 程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜500 全身总量 的10～15％ 正常 正常 头晕畏寒
程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜500 全身总量 的10～15％ 正常 正常 头晕畏寒 中度 800～1000 全身总量的 20％ 80～100 ＞100 90／60 ～70／50 尿少 口渴心悸 眩晕晕厥 重度 ＞1500全身总量的 30％以上 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 尿闭 水肿 烦躁 意识模糊 昏迷

12 护理评估 活动性出血： 反复呕血或血便；黑便次数、量增加 胃管仍有鲜红色胃内液 快速补液及输血后，周围循环衰竭的
表现无明显改善，中心静脉压波动 血象下降 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全

13 再出血的观察 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 心率加快 脉搏细弱 血压变化 脉压变小, 呼吸急促 情绪变化 周围循环情况

14 再出血的观察 食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第7~8天 饮食指导：一般禁食48～72h，如
无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物 活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等

15 上消化道出血—治疗 原则: 抗休克、积极补充血容量 一般的急救措施: 禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征
原则: 抗休克、积极补充血容量 一般的急救措施: 禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征 积极补充血容量: 立即配血、输足量全血 止血措施

16 上消化道出血—药物治疗 PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和 防止血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等）
降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽） 这两类药物合用可以预防再出血

17 静脉曲张性出血的止血措施 药物止血 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血
内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术

18 非静脉曲张性出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹 手术治疗
介入治疗：血管栓塞治疗

19 去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸 立即建立2-3条主干静脉通路，补充血容量，吸氧
抢救护理流程 去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸 立即通知医生，迅速判断出血程度 立即建立2-3条主干静脉通路，补充血容量，吸氧 备好各种抢救用品，配合医生抢救

20 建立静脉通路 建立有效静脉通道是抢救成功的关键 ≥ 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素 输血、血浆等

21 内镜治疗 非静脉曲张出血 热凝止血 机械止血 静脉曲张出血 药物局部注射 急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率 套扎治疗 硬化治疗
组织胶治疗 急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率

22 内镜治疗-止血方法 6、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化。当血管完全被吸入透明帽内释入皮圈，可以起到止血作用 7、硬化治疗EIS： 是将硬化剂直接注射入曲张的静脉，使血管内形成血栓以闭塞血管。

23 内镜治疗-止血方法 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射针被粘于曲张静脉中
8、组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射针被粘于曲张静脉中

24 气囊压迫止血 作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底部黏膜下静脉，达到止血目的 临床应用：作为药物治疗无效的暂时措施
并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、黏膜糜烂坏死

25 护理目标 稳定生命体征，纠正血容量不足 保持呼吸道通畅，保证患者安全 无出血迹象, 无并发症 挽救生命早日康复

26 护理要点--病情观察 2 观察出血程度 3 观察止血效果 活动性 出 血 1 心率血压 周围循环 情绪变化 监测出血征象 大便 呕血

27 护理要点—休息与体位 患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢 抬高15-30度，以保证脑部供血 注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助
患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必 要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、 血液和呕吐物 避免腹压增高的因素，如饱餐、恶心、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力过猛以及过度兴奋等

28 护理要点—心理护理 患者出血处于高度应激状态，同时 抢救中种种刺激，进行良好的心理 护理可以缓和其紧张情绪，使之更
好地配合治疗。建立良好的护患关 系，可以提高治疗、护理效果。

29 护理要点—补液护理 1、输血指征： 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%
收缩压 <90mmHg，如收缩压< 50 mmHg,需加压输血 心率 > 120 次/分 大量呕血或便血 大量输血后注意： 补充钙：输注库存血较多时，每600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 加压输血装置

30 护理要点—补液护理 2、血容量充足的指征： 收缩压90-120、脉压差>30mmHg 脉搏< 100次／min、有力
血Na＋< 140 mmol/L，尿量>40mL/h 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 意识清楚，无明显脱水貌

31 护理要点—补液护理 3、补液注意的问题： 输液开始时宜快，输液一般遵循先 快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原
则，必要时参考CVP值调整输液量和速度 对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意 监测输液速度，防止输液量过多、 过快引起急性肺水肿　 肝硬化患者尽可能采用新鲜血

32 护理要点—基础护理 安全 护理 口腔 护理 患者 舒适 排便 护理 活动 指导
病人烦躁不安或神志不清时应加强巡视，加床档并适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压疮 呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁 安全 护理 口腔 护理 患者 舒适 排便 护理 嘱病人卧床休息，如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知护士 大小便时应注意勿用力过度避免导致再次出血；排便次数多者应注意肛周皮肤清洁 活动 指导

33 护理要点—用药护理 生长抑素 生长抑素 半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度
能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。 生长抑素 使用方法：首剂量250ug /3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐

34 生长抑素 安全用药 使用注射泵或输液泵，勤巡视 避免与其他药物共用，保证药效 严格控制滴速 独立静脉通道 观察不良反应
保证静脉管路通畅，无渗出；备用药 确保用药连续性 眩晕、颜面潮红、血糖波动等；冲击量时恶心呕吐

35 饮食指导 遵医嘱进行饮食指导 大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后 流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主
全流质 无渣半流质 半流质 少渣软食 流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主 半流质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。