第八节 慢性阻塞性肺疾病 临床护理教研室 王一玲.

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1 第八节 慢性阻塞性肺疾病 临床护理教研室 王一玲

2 慢性阻塞性肺疾病 临床表现 治疗要点 授课内容 概念 并发症 病因 预防 辅助检查 发病机制 护理 诊断要点

3 一、概念 慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病 （简称慢阻肺）。 慢性阻塞性肺疾病

4 慢性支气管炎 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症； 以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；
内科护理学第二章第八节 慢性支气管炎 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症； 以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征； 可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。 慢性阻塞性肺疾病

5 阻塞性肺气肿 终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。
内科护理学第二章第八节 阻塞性肺气肿 终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。 慢性阻塞性肺疾病

6 三环理论 - ATS COPD 慢支炎 肺气肿 气流阻塞 哮喘 内科护理学第二章第八节 慢性阻塞性肺疾病
Adapted from Snider 1995

7 内科护理学第二章第八节 为什么关注COPD？ 发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重 慢性阻塞性肺疾病

8 COPD的严峻形势与病因 WHO 中国 COPD占所有死因的第4位 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟密切相关
内科护理学第二章第八节 COPD的严峻形势与病因 WHO COPD占所有死因的第4位 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长 中国 农村慢性病死亡率的首位 慢性阻塞性肺疾病

9 COPD的危害性 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人
内科护理学第二章第八节 COPD的危害性 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人 据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因 慢性阻塞性肺疾病

10 国外COPD现状 在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。
内科护理学第二章第八节 国外COPD现状 在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。 年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万 医疗费用估计达到147亿美元。 慢性阻塞性肺疾病

11 我国COPD现状 不同地区15岁以上人群COPD患病率 表3 内科护理学第二章第八节 女 合计 男 地区 北京 湖北 辽宁 合计
男 　 地区 患病率(%) 人数 例数 患病率(%) 人数 例数 患病率(%) 人数 例数 北京 湖北 辽宁 合计 15396 8382 9341 33119 981 247 165 1393 6.37 2.96 1.77 4.21 16960 8129 9043 34132 458 42 127 627 2.70 0.52 1.40 1.84 32356 16511 18384 67251 1439 289 292 2020 4.5 1.8 1.6 3.0 各地区有差别，男女之间有差别 引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 ：749 慢性阻塞性肺疾病

12 二、病因与发病机制（慢支） continue 外因: 1、吸烟 2、感染是COPD发生 发展的重要因素 3、空气污染 4、过敏 5、气候
内科护理学第二章第八节 二、病因与发病机制（慢支） 外因: 1、吸烟 2、感染是COPD发生 发展的重要因素 3、空气污染 4、过敏 5、气候 慢性支气管炎 continue

13 二、病因与发病机制 continue 内因： 1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神经功能失调 慢性支气管炎
内科护理学第二章第八节 二、病因与发病机制 内因： 1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神经功能失调 慢性支气管炎 continue

14 内科护理学第二章第八节 二、病因与发病机制（肺气肿） 1、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。 2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 阻塞性肺气肿

15 COPD的发病机制 遗传 反复感染 + 蛋白酶 肺泡壁破坏 （肺气肿） 气流受限 慢性阻塞性肺疾病  肺泡巨噬细胞吞噬功能下降 中性粒细胞
粘液分泌增多  + 纤毛运动减退 抗蛋白酶系统 蛋白酶 气道慢性炎症 气道重塑 破坏肺弹力纤维 肺泡壁破坏 （肺气肿） 气流受限 慢性阻塞性肺疾病

16 COPD病理学特点 气道 结构 改变 气道 阻塞 粘膜纤毛 功能障碍 气道 炎症 内科护理学第二章第八节 粘液过度分泌 肺泡破坏 平滑肌收缩
粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤 炎症细胞数量/活性增加: - 巨噬细胞, 粘膜水肿 肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生 平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低 慢性阻塞性肺疾病

17 内科护理学第二章第八节 COPD 的病理改变 慢性阻塞性肺疾病

18 三、临床表现（Clinical situation)
内科护理学第二章第八节 三、临床表现（Clinical situation) 症状 ※ 生活质量下降， 甚至丧失劳动能力 慢性咳嗽 终身不愈 晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽 慢性咳痰 多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性 急性发作或细菌感染:粘稠或脓性 喘息和胸闷、气短呼吸困难 标志性症状 进行性 持续性 活动后加重 呼吸道感染后加重 慢性阻塞性肺疾病

19 内科护理学第二章第八节 三、临床表现 ※ 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑 慢性阻塞性肺疾病 continue

20 三、临床表现（Clinical situation)
内科护理学第二章第八节 三、临床表现（Clinical situation) ※ 体征 视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音 慢性阻塞性肺疾病

21 内科护理学第二章第八节 我们看到的只是冰山上的一角

22 COPD是“沉默的疾病” COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 COPD是“沉默的疾病” COPD的发病初期患者常无明显不适 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上 慢性阻塞性肺疾病

23 COPD诊断不足 日本的流行病学调查 校正后发病率为 9.1% = 530万患者
内科护理学第二章第八节 COPD诊断不足 日本的流行病学调查 2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取 年龄 >40岁, 吸烟史 > 15年, 肺功能检查筛选 校正后发病率为 9.1% = 530万患者 而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2% = 22万患者 COPD是“寂静的疾病” ，COPD的发病可以没有明显的体征，尤其在早期。COPD通常直到中度发展，才表现出临床症状。 慢性阻塞性肺疾病 Yoshinosuke Fukuchi

24 COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 结果发现：
内科护理学第二章第八节 COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD 结果发现： 根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 前者是后者2.5倍

25 内科护理学第二章第八节 COPD严重程度分级（GOLD）

26 内科护理学第二章第八节 四、并发症（Complication) 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 慢性阻塞性肺疾病

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29 内科护理学第二章第八节 五、辅助检查 肺功能检查 X线检查 胸部CT检查 实验室检查 慢性阻塞性肺疾病

30 五、辅助检查 肺功能测定 FEV1＜80%预计值时 continue FEV1/FVC%＜70% 可确定为不能完全可逆 的气流受限。
内科护理学第二章第八节 五、辅助检查 肺功能测定 FEV1/FVC%＜70% FEV1＜80%预计值时 可确定为不能完全可逆 的气流受限。 慢性阻塞性肺疾病 continue

31 内科护理学第二章第八节 辅助检查—肺功能检查 FEV1/FVC%＜60%， MMV ＜80%， RV/TLC＞40%。 慢性阻塞性肺疾病

32 辅助检查—X线检查 早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。
内科护理学第二章第八节 辅助检查—X线检查 早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。 慢性阻塞性肺疾病

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34 内科护理学第二章第八节 辅助检查—CT检查 CT检查能够更准确地判断肺气肿 对肺气肿的严重程度进行定量分析 慢性阻塞性肺疾病

35 辅助检查—实验室检查 动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 辅助检查—实验室检查 动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 慢性阻塞性肺疾病

36 内科护理学第二章第八节 COPD 的诊断 六、诊断要点 慢支病史 肺气肿的临床表现 胸部X线检查 诊断金标准 肺功能检查 慢性阻塞性肺疾病

37 内科护理学第二章第八节 七、治疗 治疗目标 防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量 慢性阻塞性肺疾病

38 七、治疗要点 continue 急性发作期 控制感染 祛痰、止咳 解痉、平喘：β2受体激动剂、茶碱类 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 七、治疗要点 急性发作期 控制感染 祛痰、止咳 解痉、平喘：β2受体激动剂、茶碱类 慢性阻塞性肺疾病 continue

39 内科护理学第二章第八节 七、治疗要点 缓解期 戒烟 控制感染 家庭氧疗 呼吸肌功能锻炼和康复治疗 慢性阻塞性肺疾病

40 护理评估 七、护理 1、病史 （1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。
内科护理学第二章第八节 七、护理 护理评估 1、病史 （1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。 （2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。 （3）询问病人有无即往史、患病史。 （4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。 慢性阻塞性肺疾病

41 护理评估 2、身体评估 （1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。 （2）精神意识状况 （3）营养状况 （4）皮肤和粘膜 （5）胸部检查
内科护理学第二章第八节 护理评估 2、身体评估 （1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。 （2）精神意识状况 （3）营养状况 （4）皮肤和粘膜 （5）胸部检查 慢性阻塞性肺疾病

42 护理诊断 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、营养失调，低于机体需要量 4、焦虑 5、睡眠形态的紊乱 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 护理诊断 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、营养失调，低于机体需要量 4、焦虑 5、睡眠形态的紊乱 慢性阻塞性肺疾病

43 护理措施—气体交换受损 ※ 环境和体位 室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。
内科护理学第二章第八节 护理措施—气体交换受损 ※ 环境和体位 室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。 协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。 慢性阻塞性肺疾病

44 护理措施—气体交换受损 ※ 病情观察 呼吸肌功能锻炼 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。 1） 腹式呼吸法： 2） 缩唇呼气法：
内科护理学第二章第八节 护理措施—气体交换受损 ※ 病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。 呼吸肌功能锻炼 1） 腹式呼吸法： 2） 缩唇呼气法： 慢性阻塞性肺疾病

45 护理措施—气体交换受损 ※ 用药护理 给予氧疗 低流量低浓度持续给氧，流量1~2L/分，每日15小时以上，以提高氧分压。 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 护理措施—气体交换受损 ※ 用药护理 给予氧疗 低流量低浓度持续给氧，流量1~2L/分，每日15小时以上，以提高氧分压。 慢性阻塞性肺疾病

46 内科护理学第二章第八节 护理措施—气体交换受损 ※ 体育锻炼 提高防寒能力，增强身体素质。 慢性阻塞性肺疾病

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49 护理措施—清理呼吸道无效 ※ 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。 1、病情观察 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 护理措施—清理呼吸道无效 ※ 　 1、病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。 慢性阻塞性肺疾病

50 护理措施—清理呼吸道无效 ※ 2、用药护理 用药后观察药物疗效。
内科护理学第二章第八节 护理措施—清理呼吸道无效 ※ 2、用药护理 用药后观察药物疗效。 　　（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。 　　（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。 慢性阻塞性肺疾病

51 护理措施—清理呼吸道无效 ※ 3、保持呼吸道通畅 指导痰多
内科护理学第二章第八节 护理措施—清理呼吸道无效 ※ 　 3、保持呼吸道通畅 指导痰多 粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流 慢性阻塞性肺疾病

52 护理措施—营养失调 ※ 评估病人的营养状况及饮食习惯 饮食指导 高热量、高蛋白、高维生素饮食
内科护理学第二章第八节 护理措施—营养失调 ※ 评估病人的营养状况及饮食习惯 饮食指导 高热量、高蛋白、高维生素饮食 补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐<3g 水<1500ml/d 少食多餐 慢性阻塞性肺疾病

53 护理措施—营养失调 ※ 增进食欲 必要时静脉补充营养 保持口腔清洁 进餐前适当休息，避免不良刺激 经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食
内科护理学第二章第八节 护理措施—营养失调 ※ 增进食欲 保持口腔清洁 进餐前适当休息，避免不良刺激 经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食 提供舒适的进餐环境 餐后避免平卧 必要时静脉补充营养 慢性阻塞性肺疾病

54 护理措施—焦虑 ※ 评估病人的心理活动 心理护理
内科护理学第二章第八节 护理措施—焦虑 ※ 评估病人的心理活动 心理护理 医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。 慢性阻塞性肺疾病

55 护理措施—焦虑 ※ 缓解焦虑 外出散步、听音乐、养花、下棋等 家庭支持 指导病人家属了解康复治疗的重要性 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 护理措施—焦虑 ※ 缓解焦虑 外出散步、听音乐、养花、下棋等 家庭支持 指导病人家属了解康复治疗的重要性 慢性阻塞性肺疾病

56 保健指导： continue 2．避免诱发因素 有条件者改善生活环境。
内科护理学第二章第八节 保健指导： 1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。 2．避免诱发因素 有条件者改善生活环境。 慢性阻塞性肺疾病 continue

57 保健指导： 3．家庭氧疗 ①了解氧疗的目的、注意事项； ②注意安全：供氧装置周围严禁烟火 ③导管须每天更换，以防堵塞；
内科护理学第二章第八节 保健指导： 3．家庭氧疗 ①了解氧疗的目的、注意事项； ②注意安全：供氧装置周围严禁烟火 ③导管须每天更换，以防堵塞； ④监测氧流量　有条件者最好购置制氧机。 ⑤防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。 慢性阻塞性肺疾病

58 保健指导： 4、营养支持 提供合理的饮 食，改善病人的营养状况 。 5、体育锻炼和呼吸肌锻炼 6、加强心理护理 慢性阻塞性肺疾病
内科护理学第二章第八节 保健指导： 4、营养支持 提供合理的饮 食，改善病人的营养状况 。 5、体育锻炼和呼吸肌锻炼 6、加强心理护理 慢性阻塞性肺疾病

59 测测你是否是COPD的高危人群 1．你经常咳嗽吗？ 2．你经常咳出黏痰吗？
3．你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？ 4．你超过40岁吗？ 5．你吸烟或曾经吸烟吗？ 如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。 慢性阻塞性肺疾病

60 COPD 小结 呼吸困难 症状 病因 发病机制 并发症 辅助检查 诊断要点 治疗要点 预防 临床表现 概念 体征 护理 戒烟、加强呼吸肌锻炼
给予氧疗 加强体育锻炼 加强心理护理 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 临床表现 概念 呼吸困难 症状 肺气肿征 体征 护理

61 让我们的呼吸更自由 thanks!

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64 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.
TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

65 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.
RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

66 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.
内科护理学第二章第八节 正常 肺气肿 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

67 内科护理学第二章第八节 A 0 S1 S2 S3 正常 83% 96% 99% B C D 阻塞性肺气肿 ＜60% B C D

68 内科护理学第二章第八节 正常 COPD 最大通气量

69 TLC：肺总量 RV：残气容积 ERV：补呼气容积
内科护理学第二章第八节 RV TLC ERV 正常 COPD TLC：肺总量 RV：残气容积 ERV：补呼气容积

70 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.
内科护理学第二章第八节 From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

71 内科护理学第二章第八节

72 内科护理学第二章第八节

73 内科护理学第二章第八节

74 内科护理学第二章第八节

75 内科护理学第二章第八节

76 吸烟对气流受限的影响 25岁测值的% 致残 死亡 年龄（岁） FEV1 照常吸烟且对吸烟敏感 不吸烟或对吸烟不敏感 100 50岁时停止吸烟
75 25岁测值的% 50 60岁时停止吸烟 致残 25 死亡 25 50 75 年龄（岁）

77 COPD呼吸困难情况调查 何时有呼吸困难? 20 24 33 34 68 静坐或躺下 说话 少许家务 洗澡、穿衣 上楼 20 40 60
20 40 60 80 是 (%) n = 3265 Rennard et al. ERJ 2002

78 病理学（Pathology) 电镜下正常气道粘膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变

79 病理学（Pathology) normal COPD