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Jing Xu M. D. Dept. of Cardiology The Affiliated Hospital of M.M.U
Arrhythmia Jing Xu M. D. Dept. of Cardiology The Affiliated Hospital of M.M.U
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又称心律不齐、心律紊乱 可见于正常人或各种心脏病病人 非独立性疾病，为一临床综合征 临床表现多种多样 诊断多依靠心电图等辅助检查手段
心律失常的概念 又称心律不齐、心律紊乱 可见于正常人或各种心脏病病人 非独立性疾病，为一临床综合征 临床表现多种多样 诊断多依靠心电图等辅助检查手段
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心脏传导系统解剖 窦房结
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正常心脏的传导功能 房室结
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正常心脏的传导功能 希氏束
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正常心脏的解剖传导功能 左束支（LBB） 左后分支 左前分支 右束支（RBB）
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发生机理 一、冲动形成异常 二、冲动传导异常 自律性增高 折返 ①折返环路 ②单向阻滞 ③缓慢传导 触发活动 ①体内儿茶酚胺增多
②电解质紊乱 ③缺血缺氧 ④机械性刺激 ⑤药物 触发活动 洋地黄中毒 二、冲动传导异常 折返 ①折返环路 ②单向阻滞 ③缓慢传导
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折返性心动过速
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心律失常的分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常 窦速 期前收缩 ①房性 ②交界性 ③室性 心动过速 ①房性 ②交界性 ③室性
期前收缩 ①房性 ②交界性 ③室性 心动过速 ①房性 ②交界性 ③室性 扑动与颤动 ①房扑 ②房颤 ③室扑 ④室颤 房室传导途径异常 预激综合征 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 ①窦缓 ②窦性停搏 传导阻滞 ①窦房阻滞 ②房内阻滞 ③房室阻滞 ④室内阻滞 逸搏与逸搏心律 ①交界性 ②室性
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心律失常的诊断方法 病史 心脏听诊 心电图 动态心电图 运动试验 食道心电图 心脏电生理检查 心腔内电生理检查
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食道心电图检查 接近心脏 心房上部 心房中部 心 心房下部 房室沟 心室上部 心室中部
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食管心电图检查
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动态心电图
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心内电生理检查
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心脏电生理检查适应症 一、窦房结功能测定： 窦房结恢复时间（ＳＮＲＴ）＜2000ｍｓ 窦房传导时间（ＳＡＲＴ）＜147ｍｓ
二、房室与室内传导阻滞 三、心动过速 四、不明原因晕厥
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窦性心律失常 窦性心动过速: 指成人窦性心律的频率＞100次/分(儿童<1岁超过140次/分, 1~6岁超过120次/分) 心电特征：
指成人窦性心律的频率＞100次/分(儿童<1岁超过140次/分, 1~6岁超过120次/分) 心电特征： 具有窦性心律的特点 心室率在100 ~160次／分之间 可伴有ST段轻度压低和T波振幅偏低
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Sinus Bradycardia Rate: 47 BPM Rhythm: Regular P Waves: Normal
QRS: Normal
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窦房阻滞 长间歇内无P波 长 R-R ＝ 2 R-R （Ⅱ度Ⅱ型SB） 停搏间歇规律
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窦房结功能不全 –窦性静止 不能将冲动由窦房结发放导致心房除极缺失及心室停搏 心率 = 75 次/分
窦性静止2.8秒 不能将冲动由窦房结发放导致心房除极缺失及心室停搏 心率 = 75 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒） 窦性静止2.8秒
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病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome
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病因 缺血 急性下壁心肌梗死 纤维化 心肌病 硬化与退行性变 淀粉样变性 脂肪浸润 炎症
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病因 迷走神经张力增高 颈动脉窦过敏 甲状腺功能减退 某些抗心律失常药物 高血钾 脑血管意外
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临床表现 以心动过缓为主的多种心律失常 心、脑等重要脏器供血不足 心悸、心绞痛、心力衰竭
头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes syndrome 乏力
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心电图特点 ①持续而显著的窦性心动过缓（低于50次/min） ②窦性停搏与窦房阻滞 ③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存
④心动过缓-心动过速综合征（ “慢-快综合征”） 指在心动过缓基础上发生房性快速性心律失常，常为房扑、房颤、房速
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诊断方法 阿托品试验 固有心率（IHR）测定 窦房结恢复时间（SNRT）测定 窦房传导时间（SACT）测定
静注阿托品2mg，心率≤90次/min，为阳性 固有心率（IHR）测定 阻断自主神经系统对心脏影响，测定窦房结自身频率 IHR正常值＝118.1-（0.57 x 年龄） 窦房结恢复时间（SNRT）测定 SNRT 正常≤超过2000ms CSNRT正常≤ 525ms 窦房传导时间（SACT）测定 正常≤ 147ms
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治疗 无症状患者 有症状患者 心动过缓-心动过速综合征患者 可不必治疗 心脏起搏器治疗 药物治疗 阿托品、异丙肾（临时）
药物治疗 阿托品、异丙肾（临时） 心动过缓-心动过速综合征患者 心脏起搏＋抗心律失常药物
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思考题 急性左心衰竭 的治疗 措施？ 舒张型心力衰竭与 收缩性心力衰竭的发病机制、治疗措施区别？ 现代心衰的药物治疗？
病态窦房结综合症的诊断要点？治疗 ？ 窦性停搏 / 房颤
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房性心律失常 房性期前收缩 （atrial premature beats) 房性心动过速(atrial tachycardia)
心 房 扑 动( atrial flutter) 心 房 颤 动(atrial fibillation)
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(atrial premature beats)
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房性期前收缩（atrial premature beats)
期前出现的P′波，形态和窦性P波有所不同 P′－R间期通常＞0.12s 多为不完全性代偿间歇（早搏前后的两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的二倍） 房早发生过早：可无QRS波或出现室内差异性传导
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配对间期与代偿间歇 配对间期 代偿间歇 完全性代偿间歇 配对间期 + 代偿间歇 = 2 R-R 间隔 不完全性代偿间歇
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房性心动过速(atrial tachycardia)
自律性房速 折返性房速 紊乱性房速
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自律性房速 心电图特点 Automatic atrial tachycardia
①心房率一般为150～200次/min ②P波与窦性P波形态不同, Ⅱ/Ⅲ常直立 ③可伴有二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈2：1房室传导者常见 ④心动过速不能被刺激迷走神经终止 ⑤心动过速开始时和终止前存在“加温现象”
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自律性房速 心电图特点 Automatic atrial tachycardia
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治疗 洋地黄中毒 非洋地黄药物引起者 ①停用洋地黄药物 ②补充钾盐 ③β受体阻滞剂、苯妥英钠或ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物
①减慢心室率 洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 ②转复自律性房速 ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物 ③导管射频消融治疗 药物无效时
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折返性房速： 折返性房速： 少见，发生于手术瘢痕，解剖缺陷的临近部位 心电图： ①P波与窦P不同 ②PR间期延长
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多形性或紊乱性房速 也属自律性房速，但心房内起源点在三个以上
心房率常在 次/分之间，P波形态各异，PP间距不等，P波间有等电位线 可有房室传导阻滞，即部分P波不下传 多见于慢性肺疾患伴呼吸功能不全患者，一般抗心律失常药物效果不佳
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心房扑动 Atrial flutter
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心房扑动 病因与分类 阵发性心房扑动 持续性心房扑动 可发生于无器质性心脏病者 各种心脏病患者
心房扑动 病因与分类 阵发性心房扑动 可发生于无器质性心脏病者 各种心脏病患者 持续性心房扑动 风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进、心包炎、酒精中毒等。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与关闭不全
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心房扑动 临床表现 心房扑动常有不稳定的倾向 症状 体格检查 心悸、眩晕、低血压、心绞痛或心力衰竭 快速的颈静脉搏动
心房扑动 临床表现 心房扑动常有不稳定的倾向 症状 心悸、眩晕、低血压、心绞痛或心力衰竭 体格检查 快速的颈静脉搏动 心律规则与否取决于房室传导比率是否恒定 按摩颈动脉窦能突然减慢心房扑动的心室率
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心房扑动 心电图特点 ①P波消失，代以规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电位线消失
心房扑动 心电图特点 ①P波消失，代以规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电位线消失 ②心房率通常为250～350次/min，扑动波节律匀齐 ③心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定 ④QRS波群形态正常 室内差异性传导/伴束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常
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Atrial Flutter Clinical Impact: 30% Total Stroke Volume Supplied Through Atrial Kick or emptying
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房扑的治疗 治疗原发疾病 减慢房扑的心室率 转复房扑 根治房扑 钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄 ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物
直流电复律 食管和心腔内心房超速起搏 根治房扑 导管射频消融
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心房颤动 分类与病因 60岁以上发病率1%，随年龄而增加 病因：1、正常人：激动、术后、饮酒、运动 2、心脏病：风心、冠心、高心、肺心
心房颤动 分类与病因 60岁以上发病率1%，随年龄而增加 病因：1、正常人：激动、术后、饮酒、运动 2、心脏病：风心、冠心、高心、肺心 3、肺部疾病：缺氧、高碳酸血症 4、无心脏病：孤立性房颤
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房颤的临床表现 症状 体征 体循环栓塞（5～7倍） 房颤变规则有以下可能 ⑴恢复窦律 ⑵变为房速 ⑶变为房扑 ⑷发生结速或室速
心悸、胸闷、气短、心绞痛、CHF，CO减少25％ 体征 心律极不规则 第一心音强度变化不定 脉搏短绌 体循环栓塞（5～7倍） 房颤变规则有以下可能 ⑴恢复窦律 ⑵变为房速 ⑶变为房扑 ⑷发生结速或室速
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心房颤动 ECG特点 ① P波消失，代以细小而不规则的基线波动，其形态与振幅均变化不定（f波） ② f 波频率约350～600次/min
③ 心室率极不规则 ④ QRS波群形态正常 （室内差异性传导时，QRS波群增宽变形 ）
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房颤的治疗 一、急性房颤 1、减慢心室率 洋地黄、ß受体阻滞剂、CCB 2、复律 药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮 电复律 二、慢性房颤
1、阵发性：同急性房颤 2、持续性：维持窦律，对于>2天的房颤，用华法 林 抗凝前3后4周 3、永久性房颤 经复律与维持窦律无效为永久性房颤 治疗目的为控制室律：洋地黄、ß受体阻滞剂、CCB
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房颤的治疗 预防栓塞 危险因素 既往有栓塞病史、 心脏瓣膜病 冠心病 左心房扩大 高血压 糖尿病 老年患者 抗凝治疗
华法林 每日3mg，维持凝血酶原时间INR2.0～3.0 阿司匹林 每日300mg，长期口服
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第四节 房室交界区性心律失常 非阵发性房室交界区性心动过速 房室交界区性逸搏与心律 与房室交界区相关的折返性心动过速 预激综合征
房室交界区性期前收缩 非阵发性房室交界区性心动过速 房室交界区性逸搏与心律 与房室交界区相关的折返性心动过速 预激综合征
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交界性期前收缩 心电图特点 位于QRS波群之前 PR间期﹤0.12s 位于QRS波群之中 P波不可见
位于QRS波群之后 RP间期﹤0.20s
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交界性期前收缩
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非阵发性房室交界区性心动过速 心电图 1、逆行P波，频率为100次/分 2、PR间期＜0.12秒 3、QRS波正常
病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、换瓣术后、正常人 治疗：针对病因，可选用IA、IC、Ⅲ类抗心律失常药
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阵发性室上性心动过速： （paroxysmal supraventricular tachycardia)
PSVT: 90%以上为房室结内折返与利用 隐匿性旁道的房室折返 临床表现 突发突止,持续时间长短不一 症状:心悸,供血不足 体征:心律绝对规则,第一心音强度一致
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阵发性室上性心动过速 Paroxysmal supraventricular tachycardia
心电图特点 ①心率150～250次/min，节律规则 ②QRS波群形态正常（发生束支传导阻滞或室内差异性传导时，QRS波群形态异常） ③伴有逆行P波（Ⅱ导联倒置，aVR导联直立） ④心动过速通常由期前收缩触发
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治疗 终止发作 刺激迷走神经方法 钙通道阻滞剂 腺苷 西地兰 β受体阻滞剂 ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物 直流电复律 食管心房快速起搏
治疗 终止发作 刺激迷走神经方法 Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦按摩、压迫眼球 钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 西地兰 β受体阻滞剂 ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物 直流电复律 食管心房快速起搏
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治疗 预防发作 导管射频消融治疗 药物 地高辛 钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓） β受体阻滞剂 普鲁卡因酰胺 普罗帕酮 胺碘酮
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预激综合征 Preexcitation syndrome Wolff-Parkinson-Whit syndrome
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概念 预激 是指心房激动经旁路提前激动部分心室肌，或心室激动经旁路提前激动部分心房肌
预激 是指心房激动经旁路提前激动部分心室肌，或心室激动经旁路提前激动部分心房肌 预激综合征 又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作者 房室旁路（Kent束） 预激综合征患者除房室交界区外，房室之间还存在由普通心肌细胞组成的肌束 三种少见的旁路 ①房-希氏束 ②结室纤维 ③ 分支室纤维
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旁道参与的心动过速
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ORT ART WPW-AF
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临床特点 人群发生率约为1.8％ 心动过速频率较快 AVRT 80％以上 房颤 15％～30％ 房扑 5％
房颤 ％～30％ 房扑 ％ 可导致心力衰竭、低血压、晕厥、猝死
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心电图特点 ①PR间期﹤0.12s ②delta波 ③QRS波群时限常常超过0.12s ④继发性ST-T改变
B型 QRS在V1向下，V5－6向上（房室旁路位于右侧房室环）
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LGL综合征心电图
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治疗 AVRT 同PSVT治疗 房扑、颤动 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔（延长房室旁路不应期） 导管射频消融治疗
房扑、颤动 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔（延长房室旁路不应期） 电复律 晕厥、低血压时 注意 : 洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔可诱发室颤 （单纯延长房室结不应期） 导管射频消融治疗
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思考题 心房扑动、心房颤动的心电图改变？治疗方法？ 室上速心电图特点？治疗方法？ 预激综合症心电图特征？分类？
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