一例慢性肾脏病急性发作患者的护理查房 —老年肾科.

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1 一例慢性肾脏病急性发作患者的护理查房 —老年肾科

2 办公治疗 6-12床 +6、+7床 1-5、13-15床 +1-+5床 16-26床

3 一般资料 姓 名： 张** 性 别： 男 年 龄： 86岁 入院日期： 2016-05-10 15:39 诊 断：慢性肾脏病急性发作
姓　　名： 张** 性　　别： 男 年　　龄： 86岁 入院日期： :39 诊 断：慢性肾脏病急性发作 婚　　姻： 已婚 民　　族： 汉族

4 病情介绍 主 诉：血肌酐上升7年余，尿量减少20余日 现病史：患者09年05月体检查血清肌酐为159.6umol/L，
主　诉：血肌酐上升7年余，尿量减少20余日 现病史：患者09年05月体检查血清肌酐为159.6umol/L， 诊断慢性肾功能不全，5年来肌酐进行性增高，20日余前无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，小便难解，1日后逐渐进展为尿潴留，急诊予导尿，引流出900ml血尿，查肾功能：肌酐 559.8umol/L，后回家自测血压70/40mmHg，遂急诊至我院就诊。

5 病情介绍 既往史：1990年出现脑出血，现无明显后遗症；有高血压病史，前列腺增生史，乙状结肠癌病史。
过敏史：对“碘”过敏。否认其他食物药物过 敏史。 手术及外伤史：2016年1月跌到后出现胸部多发骨折及头颅皮下血肿，目前已治愈。乙状结肠癌根治术。

6 病情介绍 个人史：出生于陕西西宁，后迁至南京工作，长期饮酒，否认吸烟史，适龄婚配，现子女体健。 家族史：母亲曾患有高血压病
心理社会资料：患者退休，家庭支持良好。

7 日常生活规律及自理能力 1、饮食情况：流质低盐低脂优质蛋白饮食. 目前鼻饲饮食，每日能全力1000ml。
2、休息与睡眠情况：患者长期卧床，睡眠较好。 3、排泄情况：大便失禁。保留导尿。每日尿量约 ml。 4、日常活动与自理能力：卧床休息，自理能力0分。跌倒/坠床危险因素评分为：5分。 Brand评分为11分。Autar评分为13分。 5、嗜好：无

8 跌倒评分量表

9 Brand评分量表

10 13分 中风险

11 体格检查 T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 100/65mmHg
神志清，精神萎，恶液质，鼻饲管一根PICC管一根，尿管一根

12 实验室及器械检查 5-20 5-21 5-23 5-25 5-28 6-1 6-3 6-7 6-11 部分凝血酶活化时间 44.3 39.5
32.7 36.9 D-二聚体 0.97 1.57 0.7 2.67 2.55 高敏肌钙蛋白T 145.8 159.9 132.8 214.2 尿隐血 +++ 白细胞计数 2.84 4.54 2.8 6.74 4.16 6.77 7.2 血红蛋白 65 97 87 89 110 92 血小板计数 70 64 58 132 276 147 钙 2.1 2.02 2.22 2.13 2.2 2.29 2.15 尿素氮 40.88 38.03 28.44 32.29 肌酐 676.7 605.5 520.2 390.5 326 383.2 422.8 白蛋白 26.5 29.4 30.1 34 K 3.7 3.9

13 医疗诊断 1.慢性肾脏病急性发作（CKD5期） 2.肺部感染 3.前列腺增生 4.乙状结肠癌根治术后

14 目前主要治疗方案 1、抗炎：亚胺培南 2、维持营养：肠外营养、人血白蛋白、鼻饲能全力 3、化痰：伊诺舒 雾化 4、提高免疫力：胸腺五肽

15 护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、电解质平衡紊乱 3、医护合作问题——感染 4、营养失调：低于机体需要量 5、皮肤完整性受损

16 清理呼吸道无效 护理目标： 住院期间患者呼吸道痰液能及时排除 护理措施： 1，每日开窗通风2次，每次半小时 2，每日给予患者震动排痰bid，每次15min 3，遵医嘱准确使用化痰药物 4，必要时给予吸痰 护理评价： 截止6月14日，患者咳嗽无力，但均能及时清除呼吸道分泌物

17 电解质平衡紊乱 护理目标： 住院期间患者电解质保持平衡 护理措施： 1，每日记录24h出入量 2，密切观察电解质变化情况 3，密切观察生命体征的变化，及时发现低钾引起的心律失常 4，遵医嘱予静脉补钾 护理评价：截止6月15日，监测患者电解质钾为 3.35mmol/L 出入量表格

18 医护合作问题——感染 护理目标： 住院期间患者感染症状能得到控制 护理措施： 1，遵医嘱及时准确使用抗生素 2，观察亚胺培南使用后有无二重感染等副作用 3，遵医嘱定期复查血象，并观察结果的变化 4，做好picc和尿管的护理，避免引发新的感染 5，做好口腔护理等生活护理 护理评价： 截止5月31，患者未发生新的感染，体温控制在 度之间

19 营养失调：低于机体需要量 护理目标： 住院期间营养状况得到改善 护理措施： 1，患者BMI: 16.96，每日所需能量2275kCal，鼻饲 能全力1000kcal，其余由肠外营养补足 2，每日观察肠鸣音及有无腹泻等不适反应 3，遵医嘱使用白蛋白10g qw 4，定时监测生化指标 护理评价： 截止06月15，患者每日鼻饲状况良好，未发生不良反应

20 皮肤完整性受损 护理目标： 住院期间患者破损皮肤能得到改善 护理措施： 1，使用气垫床，R型翻身枕
2，保持床单位的干净，整洁，尿垫潮湿及时更换 3，请皮肤学组会诊后，使用泡沫敷料，遇有潮湿及时更换。 4，1小时翻身一次，右侧髂前上棘使用保护敷料，尽量右侧卧位 护理评价： 截止06月14日，压疮已由Ⅲ期变为Ⅱ期，范围变小。

21 谢谢！