上消化道出血病人的护理 (upper gastrointestinal hemorrhage)

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1 上消化道出血病人的护理 (upper gastrointestinal hemorrhage)

2 概 念 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 NEXT

3 部位与范围 返回授课内容

4 病 因 （一）食管疾病 （二）胃、十二指肠疾病 （三）肝、胆道疾病 （四）胰腺疾病 （五）全身性疾病 返回授课内容

5 食管疾病 1、食管曲张静脉破裂 2、食管炎 3、食管溃疡 4、食管癌 5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征） 返回病因

6 食管静脉曲张破裂出血

7 食管静脉曲张破裂出血

8 食管溃疡

9 食管癌

10 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）

11 胃、十二指肠疾病 1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良 返回病因

12 急性糜烂性胃炎

13 胃溃疡并出血

14 胃癌

15 胃动脉出血

16 胃间质瘤出血

17 十二指肠溃疡并出血

18 肝、 胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示）

19 胆道出血 返回病因

20 胰腺疾病 胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 返回病因

21 全身性疾病 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒症 ： 结缔组织病：SLE 急性感染：
应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 返回病因

22 最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 返回授课内容

23 病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。
临床表现  呕血 病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。 呕血颜色： 量多、停留时间短—鲜红 量少、停留时间长—暗红、咖啡渣样

24 病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快。 黑粪颜色： 肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色
临床表现  黑粪 病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快。 黑粪颜色： 肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化铁— 黑色粘稠发亮柏油样。

25 呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关
临床表现  呕血与黑粪 二者的关系：上消化道出血后均有黑粪， 但不一定呕血 决定因素：出血部位（分界：幽门）和出 血量 速度 呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关

26 最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循
临床表现  失血性周围循环衰竭 最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循 环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏力、心率加快、 血压偏低等。 休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降 （收<10.7Kpa, 80mmHg）、心率〉120次/分、尿少、无尿。

27 发热： 临床表现 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；
临床表现  发热： 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在

28 临床表现 氮质血症： 血中尿素氮升高，大多不超过6.7mmol/L。 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
临床表现  氮质血症： 血中尿素氮升高，大多不超过6.7mmol/L。 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止

29 血象： 临床表现 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血3～4小时以上才出现贫血；
临床表现  血象： 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血3～4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；

30 辅助检查 (一) 实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，以估计失血量及有无活动性出血。

31 实验室及其他检查 (二) 内镜检查 病因诊断的方法 出血后24-48小时内行急诊内镜检查,可观察及对出血灶止血 (三) X线钡剂检查
(二) 内镜检查 病因诊断的方法 　出血后24-48小时内行急诊内镜检查,可观察及对出血灶止血 (三) X线钡剂检查 在出血停止且病情稳定后做。 (四) 其他 选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助 确定出血部位。

32 上消化道出血的治疗 (一) 补充血容量 首先要补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，止血，病因诊断和治疗。
(一) 补充血容量 用生理盐水、右旋糖酐、 706代血浆尽快补充血容量， 尽早输血。

33 紧急输血指征: 1、改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分； 2、收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%)
3、Hb＜70g/L

34 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 1、非静脉曲张破裂上消化道大出血的止血措施: （1）药物止血
(二) 止血措施 1、非静脉曲张破裂上消化道大出血的止血措施: （1）药物止血 1) 抑制胃酸分泌药：用H2受体拮抗剂如西米替丁400mg 静脉滴注或雷尼替丁、法莫替丁；或质子泵阻滞剂如奥美拉唑。

35 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 2）口服药物止血： 去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或经胃管注入胃；或凝血酶、立止血。

36 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （2）内镜直视下止血： 高频电凝、激光光凝、微波、热探头及注射疗法（肾上腺素、生理盐水、硬化剂）。

37 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （3）手术治疗:

38 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 2、 食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 （1）药物止血：
(二) 止血措施 2、 食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 （1）药物止血： 1）血管加压素：10U加入5%葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注，可降低门静脉压，同时使用硝酸甘油；

39 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 2）生长抑素：奥曲肽0.1mg加入葡萄糖液静脉推注，继而以25-50ug/h静脉滴注24小时或用施他宁，可减少腹腔内脏血流量 （2） 三腔二囊管压迫止血:

40 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 (2)三腔二囊管压迫止血

41 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （3）内镜直视下止血： 注射硬化剂至曲张的食管静脉或用皮圈套扎曲张静脉达到止血效果。

42 上消化道出血的治疗 (二) 止血措施 （4）手术治疗： 外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术

43 护理评估 1. 病史 1）出血病因的评估：分辨四种主要病因 消化性溃疡

44 护理评估 2）出血量的评估：询问呕血或(和)黑便 发生时间、次数、量及性状。 大便隐血试验阳性: ＞5ml 黑粪: 50－70ml以上

45 护理评估 呕血: 胃内积血量250－300ml 无全身症状: 400ml以下 急性周围循环衰竭: ＞1000ml
可采用改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来估计出血量： 3）病人心理状态的评估：紧张、恐惧、悲观、无信心、不合作；对疾病的认识程度。 H增快10以上,BP下降>15-20,头晕、出汗甚至晕厥

46 护理评估 2、身体评估 1）生命体征 2）精神和意识状态 3）周围循环状况 4）腹部体征 3、 实验室及其他检查

47 常用护理诊断 1. 体液不足 与消化道大量出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。
1. 体液不足 与消化道大量出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞或食管胃底粘膜长时间受压有关。

48 目标 1、病人无继续出血的征象，生命体征正常 2、活动耐力逐渐增加。 3、呼吸道通畅。

49 护理措施 （一）一般护理 1.休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。
1.休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。 2.饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉再出血。

50 （二）病情观察 失血量估计

51 失血量估计

52 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 肿块及排便异常
鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 肿块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块 多不成形,大量出 血时可有血块

53 呕血和咯血鉴别 呕血 咯血 出血基本病因 消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜损害，胃癌等
呕血 咯血 出血基本病因 消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜损害，胃癌等 肺结核，支气管扩张症，支气管肺癌，二尖瓣狭窄等 出血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心，上腹不适或疼痛，头晕、心悸、晕厥 咳嗽，喉痒，胸闷气急等 出血物性状 呕出物棕褐色，咖啡渣样有时混杂食物，常呈酸性， 咯出物鲜红色，有泡沫与痰液，常呈碱性 出血后情况 黑粪 痰中带血

54 出血是否停止的判断* 提示有继续出血或出血尚未停止 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；
2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 5.原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。 提示有继续出血或出血尚未停止

55 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出血的分类 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，
黑粪或粪便呈红色，但无循环 障碍的表现。 隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪 便中潜血试验阳性。

56 出血程度的分级 轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的 10%-15 %； 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总
血量的20 %左右; 重度：失血量>1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。

57 出血程度的判断 >5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血
>5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 > ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。 >1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。

58 护理措施 （二）病情观察 出血性休克的观察 大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志的变化，必要时进行心电监护。

59 护理措施 （三）用药护理 （四）三（四）腔气囊管的护理

60 气囊压迫止血 三腔二囊管 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高
食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) 不推荐作为首选治疗措施

61 三腔二囊管的应用

62 三腔二囊管的应用

63 护理措施 三腔气囊管的护理： 插管前检查胃管、食管囊管、胃囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体。

64 护理措施 协助医师为患者作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内插管至65cm时检查管端确在胃内,先向胃囊注气约 ml，压力约50mmHg，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 ,继向食管囊注气约100ml至压力40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引,

65 护理措施 留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。气囊充气加压12-24小时应放松牵引,放气数分钟，如出血未止，再注气加压。烦躁病人要约束双手以防拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用。

66 护理措施 定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时,未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3-4日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人。

67 护理措施 （五）心理护理 （六）保健指导 1.饮食指导 2.疾病知识指导 3.生活指导 4.指导识别出血征象及应急

68 病例分析 病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg

69 病例分析 结合上述病例请思考： 1该病人现在初步诊断为： 2.病因是什么？诱因是什么？ 3.上消化道大量出血指失血量超过多少？
４.如何抢救护理？

70 病例分析 1．诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。

71 课堂小结 上消化道大出血是指数小时内失血量 超过1000ml或循环血量的20％。 主要表现为呕血、黑便、休克。
要立即补充血容量，采取止血措施。 护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。

72 1、引起上消化道上出血的原因不包括 B 。 A．胃十二指肠溃疡 B．慢性胃炎 C．门静脉高压症 D．出血性胃炎 E．胃癌 2、上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于 D 。 A．出血部位 B．出血速度 C．年龄 D．出血速度和量 E．出血时间 3、胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于 C 。 A．胃大弯 B．胃底后壁 C．胃小弯或十二指肠后壁 D．胃体后壁 E．十二指肠球部前壁 4、男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是 A 。 A．积极开放静脉，补充血容量 B．头低位和吸氧 C．去甲肾腺素胃管点滴 D．应用升压药物静脉点滴 E．冰盐水洗胃

73 The end!