医疗纠纷处理中的证据 1.

Presentation on theme: "医疗纠纷处理中的证据 1."— Presentation transcript:

1 医疗纠纷处理中的证据 1

2 火化烧出手术刀案 王家谷因十二指肠出血于04年8月20日入住某医院。
同年8月29日，该院为王家谷实施了手术。因术后伤口一直渗出液体，又于十日后进行了第二次手术。但术后仍出现液体外漏，伤口不愈合，同时伴有发烧等症状。 05年1月17日，王家谷最终治疗无效死亡。 同年1月21日，家属在对王家谷遗体进行火化时，发现其骨灰中有异物，经辨认为手术刀。

3 患方认为 是医院不负责任的医疗行为，致使手术刀遗留在王家谷腹腔内致其死亡，故诉至法院请求判令医院赔偿医药费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等共计 元。 案件焦点

4 质 证 院方提供 患者术前以及术后的X片 患者患者生前在其他医院的X片 鉴 定 1、是否一次形成的还是合成的； 2、是否是同一人的；
质 证 院方提供 患者术前以及术后的X片 患者患者生前在其他医院的X片 鉴 定 1、是否一次形成的还是合成的； 2、是否是同一人的； 3、与相关的申请单和报告单内容是否吻合； 4、是否存在手术刀

5 鉴定意见 送检影像学材料为一次形成 送检影像学材料为（九张X线片、三张CT片胸部正位片）为同一人；

6 第一节 医疗纠纷中的证据概述

7 一、概念 证据 广义 能够证明案件有关情况的一切事实 仅指在诉讼过程中使用的，由法官和双方当事人发现和运用以及审查认定的客观事实 狭义

8 医疗纠纷中的证据 对医疗纠纷的处理具有证明价值和意 义的一切客观事实材料。 患者在医疗诊断、治疗以及疾病康复过程中
形成的对医疗纠纷处理起证明作用的事实材 料。

9 二、特征 客观性 关联性 合法性 基本特征

10 患者主张遵医嘱服用特定药物将会对自己的健康造成永久损伤
1、客观性 证据必须是客观存在的事实，而不能是主观臆断或猜测 患者主张遵医嘱服用特定药物将会对自己的健康造成永久损伤 证明 损伤的确实存在

11 被伪造、涂改、篡改的病历不能成为证据

12 客观性也被认为是证据的根本属性 证据只能是客观真实的事实，而不能是个人的 观点和意见 对于人的证据，证人只能陈述自己所感知的客观 事实，而不能表达个人评判 对于物的证据，原则上要求是原件或原物

13 鉴定意见？ 专家辅助人的证言？ 其本质是意见而非陈述

14 2、关联性 证据与待证事实之间必须存在客观联系 包括：逻辑上的联系和法律上的联系 可以是：直接联系，也可以是间接联系
关联性的有无需要结合案件的具体情况个别判断

15 举例说明 通常患者的年龄与医疗过错存否这一待证事实之间并不存在关联性 年龄涉及对幼儿患者可能用药过量的情形 肯定
有关该患者年龄的证据与待证事实具有关联性

16 病历档案中记录的用药剂量不符合常规 有 关 联 医疗损害事实

17 3、合法性 证据的形式以及收集、审查、认定都必须符合 法律规定 必须依法取证，依法质证，依法认证 医疗纠纷证据的合法性还表现在其证据合法性的
审核判定必须依据所涉相关领域的科学技术标准

18 青霉素注射不良反应 依据过敏皮试的剂量、方式和时间标准加以确认

19 三、证据的分类 各种证据按照不同的标准所作的类别划分

20 1.直接证据和间接证据 依据证据与待证事实的联系划分 直接证据是指能单独直接证明待证事实的证据 间接证据是指不能直接单独案件事实，需要其
他证据相佐证的证据

21 医院实施手术的合法性 手术同意书 直接证据？间接证据？ 医疗过错 死因鉴定意见

22 区分的意义 依据间接证据认定案件事实，需要遵循一定的 逻辑法则 各个间接证据之间应该形成完整的证据锁链

23 患方签署的知情同意书 待证事实 医务人员是否向患方说明病情并告知医疗措施 直接证据 医方的诊疗活动是否存在过错 间接证据

24 问题？ 病危病重通知书是何种证据？

25 2.原始证据和传来证据 依据证据来源划分 原始证据是指直接来源于案件事实，未经中 间环节传播的证据 传来证据是指经过复制、转述等中间环节而
形成的证据

26 医生书写的病历 原始证据 病历的复印件 传来证据 病理组织 原始证据 病理组织切片 传来证据

27 区分的意义 证明力存在差异 原则上原始证据的证明力大于传来证据

28 3.言词证据和实物证据 依据证据方法不同划分 实物证据基本上对应以物的证据方法呈现的证据 言词证据对应以人的证据方法所获得的证据

29 区分的意义 质证的方法不同： 实物证据一般认为原件原物的证明力大于复印件、 复制品 言词证据原则上排斥传闻，要求是证人、鉴定人 进行当庭陈述

30 举例说明 主治医师关于诊疗措施的陈述 患者注射剩余液 实物证据 言词证据 出庭接受质证 及时封存

31 以实物证据的形式出现 鉴定意见 证据法学理论 鉴定人基于专门知识和经验对专门问题所做的判别 言词证据 鉴定人必须出庭质证

32 4.本证和反证 根据证据与证明责任的关系划分 本证是指对待证事实负有证明责任一方的当事 人提出的证据
反证是指不负证明责任的当事人提出的，证明 待证事实不存在的证据

33 举例说明 对于医疗行为所造成的损害后果，依法 应当由患方承担证明责任 患方出具的证明损害后果存在的鉴定结 论就属于本证
医方出具的证明损害结果不存在的体检 报告属于反证

34 区分的意义 调查顺序和证明标准不同 法官审查认定证明时，应先审查本证 反证的提出通常在本证之后 反证的证明标准低于本证，只需足以动
摇本证即可

35 本证与反证与当事人在诉讼中是原告和被告没有关系，而与证据是否由承担举证责任的人提出有关

36 甲诉乙误诊 乙承认 “就诊事实” 甲证明 甲已治愈 “治愈事实” 本证 证人丙 由乙承担举证责任 证明甲在疾病治愈后特意登门道谢

37 反证与证据反驳 反证是提出新证据用以否定对方所提出的事实；证据反驳是直接否认对方提出的证据本身，并不提出新的证据。
如甲诉乙误诊，就“就诊事实”甲提供了“门诊病历”，乙抗辩说“门诊病历”系甲伪造，这里乙的抗辩就属于证据反驳

38 第二节 医疗纠纷证据的种类

39 一、法定证据种类 根据《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，我国共有八类法定证据类型

40 （一）书证 用自身所记载和表达的内容来证明案件事实的证据
病历是其中最重要的书证，如病历、处方、检查报告、出入院证、收费凭证，病情证明、知情同意书以及医疗专业书刊和文献、诊疗规范指南

41 （二）物证 用自身的外部特征和物质属性来证明 案件事实的证据 常见的物证包括：药品（包括口服或 注射用）、医疗器械、医疗用品、血 液制品等等

42 患者死亡后的尸体 ？

43 物证和书证的区别 物证用外在的特征、形式来证明案件事实; 书证用所记载的内容来证明案件事实。 特殊情况下，书证和物证的载体会发生重
叠，需要根据待证事实（证明对象）进行 综合判断。

44 物证 书证 为患者注射的剩余液 如要证明药品的主要成分和产地，则使用的是外包装上所标记的内容
要证明患者曾使用过该针剂而将其封存，则该药品属于物证

45 涉及医疗损害的物证多为种类物，因为容易为同类物所代替，因此，要特别注意进行封存与固定，必要时要及时送具有检验鉴定资格的机构检验或鉴定

46 （三）视听资料 利用科学技术存储的图像、音响及资料等来证 明案件事实的证据 医院的监控录像，病历当中的医学影像检查资
料，如X光片、核磁共振成像等都属于视听资料 并非所有的病历材料都属于书证，判断的关键 在于作为视听资料的证据通常需要借助一定的 装置、设备才能呈现出来

47 问题 彩超数字成像报告、血液检测报告等一 类以书面报告形式出具的检查资料属 于书证还是视听资料？

48 （四）电子数据 基于计算机应用、通信和现代管理技术等电子化技术手段形成包括文字、图形符号、数字、字母等的客观资料。
随着电子科技的发展以及广泛应用，在诊疗过程中，包括病历记录、一些医学诊断、医学检查、检验，如超声诊断、24小时动态心电图、CT都以电子数据的形式展现。

49 （五）证人证言 证人就知晓的案件事实，向法庭做的陈述 凡是知晓案情并能正确表达的人都有义务 出庭作证 证人作证原则上应当出庭，证人确有困难 不能出庭的，经人民法院许可，可以提 交书面证言

50 问题 1.与一方当事人存在利害关系的人是否 可以成为证人？ 2.医方的工作人员和患方的家属是否可 以成为证人？

51 （六）当事人陈述 当事人向法庭所做的关于案件事实的陈述。 双方当事人向法庭提交的起诉状、答辩状 以及双方在庭审过程中就案件事实和法律
适用所发表的意见和陈述

52 （七）鉴定意见 鉴定人运用专门知识，根据所提供的案件 材料，对案件中的专门性问题进行分析、 鉴别后所做的结论性意见。
诉讼中当事人可以自行鉴定，也可以向人 民法院申请鉴定 现行制度框架下，我国的医疗技术鉴定模式 是双轨制的

53 （八）勘验笔录 勘验笔录是指为查明案件事实，对案件现场或有关物品进行勘察、检验后制作的笔录
如患者以及患者家属对正常医疗秩序的破坏现场的勘验，对患者死亡现场的勘验，死亡尸体的勘验，有争议的物品（如血液）的勘验

54 （九）专家辅助人 在《民事诉讼法》之外由司法解释所补 充规定的一种新的证据类型。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干
规定》第61条规定“当事人可以向人民法 院申请由一至二名具有专门知识的人员出 庭就案件的专门性问题进行说明

55 专家辅助人相当于英美法系的专家证人，其 作用在于对专门性的问题进行说明，并且辅 助当事人对鉴定意见进行质证。 对于专家辅助人的资质，现行司法解释并未 作出特别限制，只要是在某领域内具有专门 知识的人员即可。 涉及医学问题的诉讼，有相关从业经历的医 务人员都可以受托成为专家辅助人参与诉讼

56 二、医疗卫生实践中的重要证据 （一）医疗纠纷证据的概念 （二）医疗纠纷中的证据 （三）有关证据的法律责任

57 （一）医疗纠纷证据的概念 对医疗纠纷处理具有证明价值和意义的一切客观事实

58 法定的证据种类（连线） （1）书证 注射剩余液 （2）物证 X光片 （3）视听资料 彩超数字成像报告 （4）证人证言 医疗事故鉴定结论
（1）书证 注射剩余液 （2）物证 X光片 （3）视听资料 彩超数字成像报告 （4）证人证言 医疗事故鉴定结论 （5）当事人陈述 医学专家 （6）鉴定结论 知情同意书 （7）勘验笔录 家属意见 （8）专家辅助人 医疗器械

59 （二）医疗纠纷中的证据 前述八种法定证据类型，涵盖了我国现 行法律和司法解释的有关规定。 医疗纠纷中的证据被归入前述八类证据
之中，而不是作为独立的证据类型存在

60 （一）病历类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。
作为医方诊疗活动的全过程的完整记录，病历对 于医疗风险的防范和处理具有至关重要的意义

61 医方对于病历负有义务 1.如实和规范书写的义务： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.妥善保管的义务；
3.提供查阅、复制病历资料的便利的义务。 《侵权责任法》《病历书写基本规范》 《投诉管理办法》 4.隐私保护义务： 患者个人身体的秘密；患者的身世和历史秘 密；患者的家庭生活和社会关系秘密

62 案例：化验单双面打印 2009年3月彭女士发现北京地坛医院开出的化验申请单背面竟然是一位艾滋病女患者的血液检验报告，包括姓名、年龄等信息。彭女士认为，医院的做法泄露了患者隐私。地坛医院则称，双面打印是出于节约考虑，不存在泄露隐私的问题，但在今后的工作中会予以改进

63 侵犯病人隐私的情形 1.医生询问病情时被候诊患者或他人“旁听” 2.化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露 3.医学观摩未经病人同意隐私变成活教材 4.床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私 5.以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私 6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私

64 侵犯病人隐私的情形 7.病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、 被盗而发生病人隐私泄露 8.电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操
作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、 护士工作站，病人隐私被泄露 9.少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本 案无关的病人隐私内容，予以宣扬

65 讨论 1、未成年少女意外怀孕救助，是否应 当向监护人或学校保密？ 2、丈夫能否看妻子病例？

66 2.病历种类 （1）门（急）诊病历 （2）住院病历 （3）电子病历

67 （1）门（急）诊病历 门(急)诊病历首页或封面 病历记录 化验单(检验报告) 医学影像检查资料等

68 （2）住院病历 住院病案首页 入院记录、病程记录 手术同意书、麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查(特殊治疗)同意书 病危(重)通知书
医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等

69 案例 某医院放射科技师给一头部抢伤病人拍摄头颅片时，由于精神不集中，错误地将标志铅字“右”放在了左侧，拍片后又没有写明照片条件，医生在写报告时也没有进行查对，报告为： “右侧颅内发现金属异物”。 结果，脑外科按此报告在头颅 右侧开颅检查，没有找到异物。

70 主观病历 住院病历 客观病历

71 主观性病历资料 通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、 讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医
务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，不 同的医师、病程的不同时期均可能出现不同结 果，甚至出现相反的观点或意见。 主观性病历资料不在患者复制病历的范围，但 是，在审理案件及鉴定的过程中必须提供

72 客观性病历资料 是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查 结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者 进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者
交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料 客观性病历资料患者可以复制，医疗机构必须为 患者复制客观性病历资料提供方便

73 在病历资料中要特别注意 1、对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医 疗行为，必须征得患者本人的书面同意方可进
行的医疗活动，不宜向患者说明的，应当取得 患者家属或关系人的书面同意并签字。 2、患者不具备完全民事行为能力，或难以行使该 项权利时，应当由其法定代理人签字。

74 3、患者因病无法签字时，应当由其授权人签字。4、因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患
者或者其近亲属意见的，可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字，可以立即实施相应的 医疗措施。 5、在手术过程中，可能出现临时变更手术内容或 者方式时，应当征得患者本人同意，在无法告 知行使该权利时，应告知并征得其家属的同意。

75 3.电子病历 医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息 系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影
像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重 现的医疗记录,是取代手写纸张病历后的一种病历 记录形式 注意区分：使用文字处理软件编辑、打印的病历 文档，不属于电子病历。

76 （二）非病历类 1.药品药剂（包括口服和注射用）、医 疗器械、血液制品 2.诊疗活动规范和技术操作常规 3.监控视频 4.医患和解协议
5.医学损害鉴定意见

77 1.药品药剂（口服和注射用）、医疗器 械、血液制品 纠纷有可能独立于医疗机构的诊疗活动，基于药品药剂、医疗器械和血液制品的质量问题而发生

78 药品药剂、医疗器械和血液制品等临床诊 疗活动的重要证据，需要在风险发生的第 一时间得到及时封存、妥善保管。 具体的封存办法在有关法律规范中已经有 所规定

79 举例说明 “疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；
需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验； 双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 —— 《医疗事故处理条例》第十七条规定

80 2.诊疗活动规范和技术操作常规 为了证明诊疗活动合乎规范，可以援引教材、医学相关文献著作和技术操作规范的汇编材料作为书证
诊疗活动规范和技术操作规范散在于卫生行政部门颁布的各种规范中，有些是成文的，有些是不成文的

81 诊疗护理规范 接诊规范 医疗护理规范 医疗检查检验规范 临床用血规范 消毒的规范 急救处置规范 知情同意规范 临床试验规范 病历书写规范
处方的规范 医学证明文件规范等

82 药物使用规范 药品的使用规范 基本药物使用规范 麻醉药品和精神药品的使用规范 医疗用毒性药品的使用规范 放射性药品使用规范 医疗器械使用规范

83 管理规范 （1）医疗资质管理，分为机构准入和人员准入。 如对医疗机构的管理，对中外合资合作医疗机 构管理，对中医药医疗机构管理，对血站血液
中心管理，对医师管理、护士管理、药师管理。 （2） 医疗执业管理： 包括医疗机构业务、医疗执业行为管理；

84 （3）医疗技术管理 包括技术准入和技术操作规范规程； （4）医疗产品管理 包括药品管理、医疗器械及设备管理，血液及 血液制品管理，生物制品管理，临床试验； （5）医疗监督管理 (6) 医疗行政管理

85 3.监控视频 随着科学技术的发展和社会经济条件的改 善，监控设备在包括医疗机构在内的大多 数公共场所得到广泛适用。
医疗机构的监控视频资料一方面有利于安 全保卫工作，另一方面也可作为诊疗活动 的规范记录

86 偷菜事件

87 4.医患和解协议 纠纷发生之后，医患双方自行和解或经卫 生行政部门调解后达成的和解协议具有 法律效力。 任意一方反悔，对方可根据和解协议确立
的权利义务关系向人民法院提起诉讼

88 问题探讨 1、医方在协议中对医疗过错的承认（自 认）在诉讼中有何效力？ 2、患方在协议中放弃所有权利的表示是 否有效？

89 5.医疗损害鉴定意见 在解决医疗损害赔偿纠纷的过程中，鉴定人受人民法院、行政主管部门、当事人或代理人的指派或委托，运用专门的知识和技能，依法对医患双方所争议的某些专门性问题作出鉴别和意见的活动。

90 医疗损害鉴定涵盖的核心问题 医方的医疗行为是否构成医疗事故？ 医疗机构的诊疗行为有无过错？ 医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系？
医疗机构是否尽到告知义务？ 医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查？ 医疗过错行为在损害结果中的责任程度？ 死亡原因？ 人体损伤残疾程度?

91 医疗损害鉴定的机构主要有三类 （1）中华医学会及各级医学会 ——医疗事故的鉴定 （2）司法鉴定机构 ——医疗过错司法鉴定
（3）依法具有检验资格的检验机构 ——缺陷、不合格产品、血液、药品等质量鉴定

92 医疗损害技术鉴定 医疗损害鉴定 医疗损害法医学鉴定 医疗损害专门性问题鉴定

93 医疗损害技术鉴定 医疗过错的有无？ 医疗过错与损害后果间的因果关系？ 医疗机构的责任承担？

94 医疗损害法医学鉴定 医疗损害中患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，经死者近亲属同意并签字，要进行尸检以明确死因鉴定。
涉及伤残而对伤残程度进行评定； 涉及体内毒药物而进行毒药物的检验鉴定

95 医疗损害法医学鉴定 医疗损害法医学鉴定按照国家有关规定取得相应 资格的机构、病理解剖专业技术人员和法医进行。
死亡原因的鉴定一般成为判定医疗行为有无过错 的依据，伤残程度鉴定一般成为判定赔偿的依据

96 医疗损害专门性问题鉴定 医疗损害中涉及病历资料的真实性？ 病历的修改？ 对输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物的争议？
医疗器械、产品、药品、药液、血液等质量性的专门性问题？

97 医疗损害专门性问题鉴定由具有检验资格的检验机构进行

98 （三）有关证据的法律责任 《侵权责任法》第58条： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

99 《侵权责任法》第58条： 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

100 《侵权责任法》第59条： “因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”

101 第三节 医疗损害技术鉴定

102 一、 医疗损害技术鉴定概述 在现行制度框架下，我国的医疗损害技术鉴定模 式是双轨制的 其根本原因在于存在着两套救济途径
双方当事人享有程序选择权，可以根据自身意愿 选择相应的救济途径和鉴定方式

103 医疗技术鉴定所涉及的专门问题 医方的医疗行为是否构成医疗事故？ 如不构成医疗事故，是否存在医疗过失？
如存在医疗过失，医疗过错与患者的损害后果 之间是否存在因果关系？

104 医疗技术鉴定双轨制 医学会的 医疗事故鉴定 司法鉴定机构的 医疗损害鉴定 医疗事故认定 所有医疗损害 行政鉴定 司法鉴定

105 医疗技术鉴定结论的效力 是意见证据， 鉴定意见对于法官的事实认定并不是一种法定证 据，在诉讼中与的地位与其他证据完全相同
通过法庭调查和质证，法官完全可能推翻鉴定 结论所认定的事实。

106 案例 2003年1月7日，患者小辉因为咳嗽、咯痰，在母亲的陪同下，于当晚8时步行到某医院求诊。经X光胸透，诊断为右下肺炎。接诊的医生直接给小辉开了静脉注射液。十几分钟后，小辉便显得非常烦躁不安，要求回家。于女士找到开药的医生，告知他小辉胸闷，很不舒服。该医生似乎并不在意。又过了十几分钟，小辉愈发烦躁，嚷嚷着喘不过气，于女士只能再度找医生，医生仍然没有在意。一个小时后，小辉的不适感不断加重，在于女士的一再要求下，医生终于来到治疗室，他发现情况不对，立即给小辉吸氧并抽血检查 。

107 然而，小辉的情况却在继续恶化，仅在天亮前医院就向小辉的家属发出了三道病危通知书。次日上午，小辉被会诊确认“糖尿病酮症酸中毒”，下午，小辉被转入ICU。1月15日，尚未年满19岁的小辉撒手人寰。医院出具的死亡原因为：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心肺复苏后脑水肿、肺部感染、药物性皮疹。

108 经查：医生在小辉的注射液中加入了“地塞米松”，这是一种效力极高的糖皮质激素，其禁忌症包括糖尿病。
按照常规做法，小辉发生“酮症酸中毒”，应尽快补碱、中和血酸，但是医生只是用了药效较慢的“胰岛素”。 一审法院委托广州市医学会对此案作了医疗事故技术鉴定。该鉴定书称，医院存在“对病史搜集有疏漏，病历资料记录不全……尤其是对病情及预后估计不足，缺乏分析，处理措施欠缺，未能迅速有效控制病情”等过失，但与患者之死不存在因果关系，不构成医疗事故”

109 依据医疗事故鉴定结论并结合查阅医学著作，法院在一审判决书里写道，“《实用内科学》明确指出，糖尿病酮症酸中毒是分秒必争的抢救病，必须进行生命体征和代谢的监护……医院在近十个小时里没有采取抢救措施，其过失行为与小辉死亡存在相当因果关系。”

110 二、医疗事故技术鉴定 （一）概念 （二）特点 （三）现状及评价

111 医疗事故技术鉴定是指各级医学会根据卫生行政部门或医患双方的共同委托，组织专家组对医方的医疗行为是否构成医疗事故，构成哪级医疗事故进行判定的活动。

112 医疗事故技术鉴定的法律依据 《医疗事故处理条例》 《医疗事故技术鉴定暂行办法》 《医疗事故分级标准（试行）》
《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》 《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认 定办法》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 现行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章

113 （二）特点 第一，行政鉴定 第二，逐级鉴定 第三，集体鉴定

114 （三）现状及评价 1、鉴定机构缺乏中立性，本质上属于 “自我鉴定” 2、难以避免地方保护。 3、鉴定专家组的选任程序难以充分保障患方的权
利，影响了鉴定的公信力。 4、鉴定程序存在问题 5、鉴定文书存在问题 6、证据能力和证明力长期以来备受质疑

115 三、医疗过错司法鉴定 人民法院在审理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患纠纷任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的人对医方有无医疗过错以及患方所诉医疗损害结果与医疗过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定意见的活动。

116 法律依据 《民法通则》 《侵权责任法》 《民事诉讼法》 《关于司法鉴定管理问题的决定》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《司法鉴定程序通则》
《司法鉴定机构登记管理办法》 《人体轻伤鉴定标准（试行）》 《人体重伤鉴定标准》 《精神疾病司法鉴定暂行规定》等

117 （二）特点 （1）对医疗损害专门事实问题进行鉴定，不能进 行法律评价。 （2）鉴定机构具有中立性。 （3) 鉴定人负责制。

118 （三）现状及评价 （1）鉴定机构的中立性使程序的公信力得以提升 （2）摆脱了集体决策机制，增强了鉴定书的说理 性和透明度。
（3）适用范围进一步扩大。

119 四、两种鉴定体制之比较 医疗事故鉴定 医疗过错司法鉴定 性质 行政鉴定 司法鉴定 逐级鉴定 没有隶属性，可跨区 集体鉴定鉴定人负责制
医疗事故鉴定 医疗过错司法鉴定 性质 行政鉴定 司法鉴定 逐级鉴定 没有隶属性，可跨区 集体鉴定鉴定人负责制 目的 认定医疗事故 认定医疗损害 启动方式 当事人共同委托 自行鉴定 卫生行政部门移交 申请鉴定 公信力

120 四、两种鉴定体制之比较 医疗事故鉴定 法医学鉴定 公信力较低 公信力较高 行业利益共同体 鉴定机构中立 自我鉴定
医疗事故鉴定 法医学鉴定 公信力较低 公信力较高 行业利益共同体 鉴定机构中立 自我鉴定 地方保护色彩 鉴定程序的透明度， 鉴定书的说理性 鉴定人选任程序欠缺 鉴定人适用回避 评价

121 第四节 医疗纠纷中的证明 一、证明对象 二、证明责任

122 一、证明对象 证明对象是指需要证明主体运用证据予以证明的有法律意义的事实。 条件：有法律意义，争议事实，不属于免证事实

123 医疗纠纷案件的证明对象 1、原告方 2、被告方

124 1.原告方 医疗损害请求权要件事实： 损害后果、医疗过错、因果关系 ——《侵权责任法》A6 缺陷医疗产品损害请求权要件事实
损害后果、产品缺陷、因果关系 ——《侵权责任法》A59

125 2、被告方 请求权消灭、障碍事实、免责事由 ——《侵权责任法》A60

126 二、证明责任

127 1、证明责任概念 当事人在诉讼中提供证据证明自己的主张或反驳对方主张的责任 行为意义上的证明责任 提供证据的责任
风险负担——事先确定败诉的风险由哪一方当事人负担 在待证事实处于真伪不明的状态时，法官判决由哪一方当事人承担并由此带来的不利后果 结果意义上的证明责任

128 2、特点 第一，证明责任只能由一方当事人负担 第二，证明责任只在穷尽了所有调查手段，而案 件事实仍然真伪不明时适用
第三，证明责任的分配必须由法律事先规定

129 3、医疗纠纷的证明责任分配 根据法律的规定，对特定的医疗风险事实，由医方或患方承担的败诉风险。 所涉法规： 《民事诉讼法》
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 《侵权责任法》

130 《民事诉讼法》确定的分配原则 《民事诉讼法》第六十四条第一款规定 “当事人对自己提出的主张，有责任提供证据” “谁主张，谁举证”

131 特点：侧重于行为意义上的证明责任 缺陷：过于宽泛，尤其是对于待证事实真伪不明时的败诉风险如何负担，缺乏可操作性 弥补措施：后续的司法解释对其进行了补充。

132 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确定的分配规则
（1）首次明确了结果意义上的证明责任 规定第二条明确：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”

133 （2）贯彻了法律要件分类说的分配原则 规定第五条明确“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。”

134 （3）对医疗损害等特殊侵权纠纷的证明责任分配作出特别规定
《规定》第四条充分利用了证明责任倒置等方法对法律要件分类说进行了部分修正。 根据《规定》，对于因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

135 证明责任倒置 将本来应当由一方当事人负有证明责任的部分要件事实，基于法律的特别规定，转移给另一方当事人承担证明责任。

136 （4）规定了免证事实 《规定》第九条明确了当事人无需证明的事实，进而免除了双方当事人对这些事实的证明责任。

137 免证事实范围 众所周知的事实 自然规律及定理 推定的事实 预决事项 公证文书证明的事实
如：医疗机构在诉讼中明确承认医疗过错存在，就构成自认，任何一方都无需再对医疗过错事实承担证明责任。

138 （5）确立证据持有的推定 《规定》在第七十五条确定了证据持有的推定，一定程度上减轻了当事人负担的证明责任， 根据规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。

139 举例说明 患方主张医疗过错存在却无法获得病历资料，则只需证明医疗机构持有病历，且无正当理由拒不提供的事实，就可以推定病历记载的内容不利于医疗机构。

140 分析说明 患方主张医疗过错存在却无法获得病历资料，则只需证明医疗机构持有病历，且无正当理由拒不提供的事实，就可以推定病历记载的内容不利于医疗机构。

141 2010年《侵权责任法》确定的分配规则 （1）明确医疗损害的过错责任原则
《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

142 （2）对医疗过错的认定规定了法律的推定 考虑到患方不具备医学专业知识的实际困难，为减轻患方的举证负担，法律又规定了关于医疗过错的推定。 患方只要能够证明法律规定的基础事实存在，即可证明医疗过错这一推定事实存在

143 （3）明确医疗产品责任的无过错责任原则 由患方对产品缺陷等承担证明责任

144 （4）医疗机构对免责事由承担证明责任 一是患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二是医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三是限于当时的医疗水平难以诊疗