痢疾 三峡大学医学院中医系 陈良金.

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1 痢疾 三峡大学医学院中医系 陈良金

2 一、概述 （一）定义： 痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，临床以腹痛、腹泻，里急后重，下痢赤白脓血为主要临床表现的疾病。

3 （二）源流 《内经》称本病为“肠噼”。素问．大阴阳明论说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，.....阴受之则入五脏，......入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠噼”。 《金匮要略》称之为“热利下重”与“下利便脓血”，在治疗上提供了白头翁汤、桃花汤等有效方剂。 东晋.葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，为后世医家所接受。 

4 唐孙思邈《千金要方》称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“小儿痢”等，立方一百零二首。
宋严用和《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名称。“今之所谓痢疾者，古之所谓滞下是也”，沿用至今。 元.朱丹溪《丹溪心法．痢篇》指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”并论述痢疾的病因以“湿热为本”。治疗方面提出：“壮实病宜下，虚弱老久病宜升之”。并首先提出“噤口痢

5 （三）范围  现代医学的细菌性痢疾，阿米巴痢疾属于本病范畴。一些结肠病变如非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等，出现本证主症时也可参考本病进行辨证施治。

6 证候特征 痢疾为外感传染疾病，典型痢疾是以腹 痛腹泻、里急后重，排赤白脓血便等为主症。
危重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面灰、肢冷以致昏迷抽搐。部分可呈慢性迁延状态，病程可长达数年反复不愈。

7 二、病因病机 （一）病因 １、外感时邪（湿热、寒湿之邪）；或疫毒之气。 ２、误食不洁食物；或过食肥甘厚味， 生冷瓜果，损伤脾胃与肠而成。

8 （二）病理 寒湿.湿热之邪 外感 阳虚--寒湿积滞 寒湿痢 疫毒之气 交阻 邪滞于肠 不洁食物 肠道 气血壅滞
外感 阳虚--寒湿积滞 寒湿痢 疫毒之气 交阻 邪滞于肠 不洁食物 肠道 气血壅滞 饮食 肥甘厚味 阳盛--湿热壅滞 湿热痢 生冷瓜果 ↓ 湿热传入营血→疫毒痢  正气内虚 脾胃虚寒--虚寒痢 日久不愈 抗邪力弱 正虚邪恋--休息痢

9 痢疾多发于夏、秋之季，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结为患而侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。湿热、疫毒、寒湿等邪气积滞其中，与气血相互搏结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。 1.基本病机 痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。 2.病位 痢疾病位在肠腑，与脾胃有密切的关系。邪客大肠，传导功能失司，通降不利，故腹痛腹泻，里急后重；气血凝滞，腐败化为脓血，因而痢下赤白脓血。胃与肠相连，脾胃主受纳、运化之职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，则酿生湿热、寒湿或饮食积滞阻之于肠腑。由此可知，脾胃损伤，可直接影响于肠，所以痢疾病变与脾胃也有密切的关系。 3.病理性质 痢疾以实证为主，日久可见虚实夹杂之证。不过，临床上以湿热痢为多见，实证为主。

10 4.病机转化 由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食生冷不洁，损伤阳气，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，感受湿热之邪，致湿热内蕴，或食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。临床所见病机转化主要有两个方面,一是寒热转化，寒湿内蕴，日久可郁而化热，转化为湿热痢；感受湿热，若素体脾阳不足，或湿热之邪损伤阳气，可形成寒湿痢。二是虚实转化，急性暴痢，多属实证，日久由实转虚，形成虚实夹杂之证，或成慢性久痢。若痢疾迁延，失治或误治，收涩过早，关门留寇，正虚邪恋，则痢疾时发时止，形成休息痢；若久痢不止，损伤脾肾之阳，或过用寒凉，克伐中阳，则形成虚寒痢；若因热毒损伤阴津，或久痢伤阴，则成阴虚痢；若因湿热疫毒上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食，致下痢而不能进食或呕不能食，则成噤口痢。

11 三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 4、辅助检查 血常规、大便常规及培养、X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查有助于诊断及鉴别诊断。 病史
１、饮食不洁史；多发于夏秋节。 ２、有与痢疾病人接触史。 3、典型的临床表现：腹痛、腹泻、大便里急后重，排赤白脓血便。小孩有高热、神疲、四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，要高度考虑为疫毒痢。 4、辅助检查 血常规、大便常规及培养、X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查有助于诊断及鉴别诊断。

12 （二）、鉴别诊断 痢疾 泄泻 相同皆为外感时邪内伤饮食而发病，都有腹痛大便次数增多。
（二）、鉴别诊断 痢疾 泄泻 相同皆为外感时邪内伤饮食而发病，都有腹痛大便次数增多。 病机：痢疾肠有壅滞之邪与凝滞之气血相绞而成滞下之证，泄泻脾胃运化失常，清浊不分，传导失职升降失调 临床表现：痢疾下利赤白脓血，里急后重，下利不爽。泄泻大便溏薄，或如清水泻下爽利，完谷不化，甚或滑脱不禁。

13 四、辨证论治 （一）辨证要点 １、辨痢色 痢下色白，或为粘冻，或涕液状者，一般属寒，属病在气分，病较浅。
痢下色赤，或纯血鲜红者，一般属热、 属火、在血分，病较深。 痢下赤白相兼者，一般属热者多，为气血俱受邪，深浅皆及。 赤白相兼如鱼脑（脓血状）者属热，而赤少白多者可属寒。 痢下紫黑色，为瘀血；痢下深黄，秽臭为热；痢下浅淡而不甚臭为寒。

14 下痢但见脓血不见粪质者病重，兼有粪质者较轻；
２、辨邪正盛衰 下痢但见脓血不见粪质者病重，兼有粪质者较轻； 下痢次数逐渐减少，而反见腹胀如鼓，呕吐少食，烦躁口渴，气急息粗，甚或神昏谵语为邪毒内炽上攻之象。 下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿,或见呃逆者，为胃气将败。 下痢不止，脓血阵阵下，神萎倦卧，手足厥冷，身冷自汗，气急息微，脉微欲绝，为阳气将脱。

15  痢疾为患，无论虚实，总是肠中有滞，而气血失于流畅，故调气、导滞、行血为治疗痢疾的基本原则。
（二）治疗原则 痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。总的来说，热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者通涩兼施。湿热痢治以清热解毒化湿，调气行血导滞，结合兼证，兼表证佐以解表，兼里实热证佐以泻下，兼食滞佐以消导；疫毒痢治以清热凉血解毒，神昏者辅以清心开窍，痉厥者辅以熄风镇痉；寒湿痢治以温中燥湿，调气和血。休息痢温中清肠，佐以调气化滞；虚寒痢温补脾肾，收涩固脱。阴虚痢养阴清肠，噤口痢可用泄热和胃或健脾和胃法。  痢疾为患，无论虚实，总是肠中有滞，而气血失于流畅，故调气、导滞、行血为治疗痢疾的基本原则。

16 在治疗时应注意：一是痢疾的病机为肠中有滞，气血壅滞，故在痢疾治疗过程的始终都应注意祛邪及调气行血。痢疾初起，以实证、热证较为多见，应以祛邪为主，可清热、解毒、化湿、燥湿、清肠导滞等为常用之法，即使是久痢，虚实夹杂、寒热并见者，亦需要兼以清化。调气行血亦是治疗痢疾常用法则，刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，通过调气行血，可使肠胃的功能恢复，痢疾的症状迅速缓解。二是忌过早补涩，尤其是暴痢，以防闭门留寇；三是治疗中应顾及正虚的一面，久痢之人，可酌情采用温阳、滋阴等法，尤其是要顾护胃气，人以胃气为本，顾胃气应贯穿于治痢过程之始终，苦寒清热之品不可长时间大剂量使用，以免损伤胃气。忌峻下攻伐，以防损伤正气；忌分利小便太过，以伤耗伤津液。应扶正驱邪，权衡运用。

17 （三）分证论治 １、湿热痢 症状：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，肛门灼热，小便短少，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，调气行血。
方药：芍药汤

18 加减： 1)常加银花、穿心莲以加强清热解毒之效。 2)湿重于热者，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。 3)热重于湿者，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。 4)痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶以凉血止痢。 5)若痢疾初起，兼见发热恶寒，头身重痛等表证者，方用活人败毒散，即祖国医学所谓逆流挽舟法，用解表举陷以止痢的方法，不治痢而治致痢之源。 6)若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤。 7)如表证已减，痢犹未止，可加香连丸以调气清热。 8)兼夹食滞，症见嗳腐吞酸，腹部胀满，苔腻脉滑者，加莱菔子、山楂、神曲以消食化滞，食积较甚，可用木香槟榔丸或枳实导滞丸以行气导滞，破积泻热。 9)如痢下较重，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数，宜白头翁汤以清热解毒。

19 ２、疫毒痢  症状：起病急骤，高热、呕吐，继而大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重显著，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。严重者四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，瞳仁大 小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。 治法：清热解毒，凉血止痢。 方药：白头翁汤合芍药汤 加减： 1)常加金银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等以加强清热凉血解毒之功。 2)如见烦躁、神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深人心营，病势危急，药用上方加羚羊角、鲜生地、钩藤、石决明等，再合用神犀丹或紫雪丹吞服或鼻饲以清热解毒，开窍镇痉，或用清开灵注射液静点。 3)若见厥脱，症见面色苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇甲紫暗，尿少，脉微细欲绝，急用独参汤或参附汤或加用参麦注射液或参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。

20 ３、寒湿痢  症状：痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，伴有腹痛，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：温中燥湿，调气和血 方药：不换金正气散、胃苓汤加减。 方中以藿香芳香化湿；苍术、厚朴、半夏燥湿运脾；陈皮、木香、枳实行气导滞，桂枝、炮姜温中散寒，芍药、当归和血。 加减： 湿邪较甚,痢下色白如胶冻,可用胃苓汤。

21 ４、虚寒痢  症状：久痢不愈，下痢稀薄，或为白冻，腹部绵绵作痛，喜按喜温，口淡不渴，四肢不温，舌淡苔薄，脉沉细弱。若病情进展，可伴有脱肛下坠，腰酸怕冷， 四肢逆冷，滑脱不禁。 治法：温补脾胃，收涩固脱 方药：轻症：附子理中汤 重症：桃花汤合真人养脏汤 附子理中汤以附子、干姜温补脾胃之阳；人参(或党参)、白术、甘草益气健脾；重者可用桃花汤合真人养脏汤，二方均有收涩、固脱的作用。桃花汤中赤石脂收涩之力强，重用干姜、粳米温中补脾。真人养脏汤中的诃子、婴粟壳、肉豆蔻、白术、人参既可收涩，又能补脾，且有肉桂温肾，归、芍调血，木香行气，更为合度。二方合用温补、收涩、固脱之力尤强。 加减： 如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。

22 5．阴虚痢 症状 痢下赤白脓血，或下痢鲜血粘稠，脐腹灼痛，虚坐努责，量少难出，食少，心烦口干。 舌象 舌质红绛少苔，或舌光红乏津。 脉象 脉细数。 治法 养阴清肠。 方药 驻车丸加减。 方中黄连苦寒以清肠止痢；阿胶、当归养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过。并可加白芍、甘草以酸甘化阴、和营止痛；加瓜萎以滑利气机。 加减： 1)如虚热灼津而见口渴，尿少，舌干者，可加沙参、石斛以养阴生律。 2)若见痢下血多者，可加丹皮、栀子、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血。 3)若湿热未清，而见口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮以清解湿热。

23 6、休息痢  症状：久痢，下痢时作时止，缠绵难愈，腹胀食少，倦怠嗜卧，每因饮食不当，或起居不慎，或受外邪，或过度劳累，或思虑郁息而诱发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，里急后重，舌质淡苔腻，脉虚数。 治法：温中清肠，佐以调气化滞 方药：连理汤 加减： 本型是久痢中最常见的一种，临证时需根据正虚与邪恋的轻重，发作与缓解期的不同，分别加以施治。 1)发时湿热证候明显，可用芍药汤。 2)脾胃阳气不足，寒湿积滞，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌谈苔白，脉沉，治宜扶正与驱邪兼顾，温补之中，佐以导下去积，可用《千金》温脾汤加减以温中散寒，消积导滞。 3)若久痢不愈，累及于肾，兼见肾虚证候者，宜于补脾化滞中加入补肾之品。 4)若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，可乌梅丸虚实兼顾，寒热并治。 5)休息痢若属于阿米巴痢，可用鸦胆子仁治疗，成人每次15粒，每天服3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7～10天，可单独服用或配合上述方药使用。

24 7、噤口痢： 症状：下痢不能进食或呕不能食，其证有虚有实，往往虚实夹杂。实证：下痢兼有呕逆胸闷，纳呆口秽，舌苔黄腻，脉滑数。虚证：下痢兼有呕恶不食，食入即吐，肌肉 消瘦，口淡不渴，舌淡，脉细弱。 治法：实证：泄热和胃苦辛通降 虚证：健脾和胃 方药：实证：开噤散加减 虚证：六君子汤加减

25 预防与调摄 痢疾是一种急性肠道传染病，搞好水源、 粪便的管理，饮食管理，消灭苍蝇，预防病从口入，对控制痢疾的传播和流行，有十分重要意义。

26 病例分析 1. 某男，27岁，平素嗜食生冷，近日突发腹痛、里急后重，下痢赤白相杂，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。请分析其证候，病名，提出治疗方案、用药，并解析药用。 2. 某男，急骤发病，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，并壮热口渴，头痛烦躁，一天后见神昏痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。请分析其证候，病名，提出治疗方案、用药，并解析药用。